Solo 7 de 25 EPS tienen dinero para operar: la muerte lenta del régimen subsidiado y contributivo
25 Noviembre 2022

Solo 7 de 25 EPS tienen dinero para operar: la muerte lenta del régimen subsidiado y contributivo

Mientras las EPS del régimen contributivo aseguran que están afectadas por la inflación, devaluación y mayor número de servicios médicos, las subsidiadas argumentan que se encuentran en un proceso de transición que culmina en 2031.

Por: Juliana Ramírez

Entre aquí para recibir nuestras últimas noticias en su WhatsAppEntre aquí para recibir nuestras últimas noticias en su WhatsApp

Si fuera por los indicadores que maneja la Superintendencia de Salud, de 25 EPS que prestan servicios en el régimen subsidiado y contributivo, solo siete estarían en condiciones financieras para operar y todas tendrían algún nivel de riesgo en salud para garantizar la atención a sus afiliados. El panorama no puede ser peor en medio de la incertidumbre por la anunciada reforma a la salud, que aún no tiene documento oficial, pero que implicaría la eliminación de la figura de las EPS.

Desde finales de 2015, cuando se liquidó por malos manejos a SaludCoop, han salido del mercado catorce EPS, cuatro de las cuales se liquidaron en la administración Duque (Ambuq, Comparta, Medimás y Coomeva) y tres más han cesado operación en lo que lleva el gobierno Petro: Convida, Comfahuila y Comfaguajira.

Actualmente hay nueve EPS con medidas de vigilancia especial y según el superintendente de Salud, Ulahy Beltrán, los requerimientos que deben cumplir para garantizar su continuidad tienen fecha de caducidad. Por ello es probable que se tomen nuevas decisiones antes de iniciar la legislatura de 2023, es decir, antes de que empiecen los debates en el Congreso sobre la anunciada reforma.“Todo esto demuestra que el sistema de aseguramiento en salud está en criticidad extrema”, indica el funcionario.

La situación no la ve tan blanco y negro la exviceministra de Protección Social, Diana Cárdenas, quien considera que se debe esperar a ver los datos cerrados de 2022, teniendo en cuenta que el Ministerio de Salud no ha girado los recursos de presupuestos máximos de 2022, que es el dinero que se le paga a las EPS por los servicios que están por fuera de plan de beneficios, antes llamado POS.

“Me parece, primero, que pedir reserva de ese recurso no es consistente con los hechos y que las cosas pueden cambiar cuando se transfieran los recursos que por ley se deben girar”, explica Cárdenas. Las EPS afiliadas a Acemi, aseguran que se les adeudan por ese motivo 2,6 billones de pesos, lo que equivale a 86 por ciento de sus carteras a más de 60 días. El gobierno Petro se defiende asegurando que esas cuentas por pagar las dejó la administración Duque y que en el corto tiempo que llevan se ha hecho la gestión para saldarlas.

El Presupuesto General de la Nación trazó el rubro de aseguramiento en salud en 32,6 billones de pesos, pero ¿por qué eso no se refleja en una atención óptima a los pacientes? ¿Por qué no ha funcionado una lógica privada de las EPS y la competencia regulada?

Un informe publicado por el actual director del Departamento Nacional de Planeación, Jorge Iván González, titulado "La inviabilidad financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia, 2008-2019", considera que se trata de entidades que pueden continuar operando gracias a que le transfieren los riesgos al Estado.

El documento cuestiona dos aspectos: si las EPS agregan valor y si disminuyen los costos de transacción y concluye que la primera no se cumple a cabalidad y la segunda queda relegada a la capacidad financiera de cada EPS y no se relaciona con los resultados en salud ni con la satisfacción de las expectativas legítimas de los usuarios.

Para Francisco Castellanos, director de la Organización para la Defensa del Paciente, este es el resultado del mal manejo de los recursos. "Se ha demostrado históricamente durante los últimos años que en el sistema hay corrupción, desfalcos y carteles. Si no se desviaran los recursos, esto funcionaría mejor", dice.

Respecto a la encuesta de Cifras & Conceptos que asegura que 71 por ciento de los colombianos están en desacuerdo con eliminar las EPS, afirma que eso solo es una muestra pequeña de ciudades capitales, y que si se hiciera en zonas apartadas donde se invisibiliza a la población, la respuesta sería otra.

Según la Superintendencia de Salud, de las once EPS en el régimen contributivo, solo Aliansalud, Sura, Salud Mía, Salud Total, Sanitas y Mutual Ser, cumplen con las condiciones financieras requeridas, mientras Comfenalco y Compensar, si bien cuentan con capital mínimo y patrimonio adecuado, están rajados en el plan de inversiones. En rojo aparecen Famisanar, S.O.S, Ferrocarriles y EPM.

contributivo

Existen indicadores que miden si las EPS están garantizando la protección a quien está sano y la atención a quien está enfermo: calidad de atención a través de la revisión de las peticiones, quejas y reclamos; así como condiciones de morbilidad y mortalidad. Compensar y Famisanar están en riesgo alto y cuatro más están en riesgo medio alto en lo relacionado con el nivel de riesgo de salud. 

Paula Acosta, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), explicó que la insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es lo que el gobierno le paga a las EPS por cada usuario que atiende y que ronda el 1.100.000 pesos al año, afecta la solvencia y la caja de las EPS. El gremio estima que los mayores gastos que se financian con la UPC generarán un déficit entre 3,7 y 6,2 billones  de pesos al finalizar 2022.

 “Este año ese balance se ha afectado por cuenta de la inflación, que está en un valor más alto de lo previsto, la devaluación que impacta aspectos de medicamentos y tecnologías médicas y el salario mínimo, que no solo impacta lo relacionado con el recurso humano sino también tarifas de referencias dentro del sector como el Soat”, explica Acosta.

La exviceministra Cárdenas opina algo similar, y agrega que este es un año atípico y el resultado es que los ingresos por afiliado no son suficientes frente a la realidad de los costos y la tasa de utilización de servicios es mayor. “A diferencia de otros tipos de seguros, las EPS no pueden subir las primas por afiliados o cambiar los copagos, y deben trabajar con lo que les reconoce el sistema, si no son suficientes los recursos, los requisitos ponen a competir la garantía del derecho a la salud con la permanencia de la empresa”, expone Cárdenas.

Por ello, el exsuperintendente de Salud Gustavo Morales considera que se debe plantear el debate de si esos requisitos de habilitación y permanencia financiera, que son parecidos a los que se les exige a las aseguradoras, son razonables en estos momentos en el sistema de salud. Pero ese es un debate que no le trasnocha al actual gobierno, que considera que antes de su llegada ya se habían flexibilizado algunos requerimientos y, aún así, no lograron cumplir las EPS.  “La solución no es seguir flexibilizando sino dar una solución definitiva”, sentencia el superintendente Beltrán.

La presidenta del gremio de las EPS del régimen contributivo agrega que, después de la pandemia, también se ha visto un aumento de frecuencia en el uso de todos los servicios por parte de los pacientes. Ese fenómeno es adicional al impacto por los traslados de 3,7 millones de personas de las otras EPS liquidadas.

Frente a esa lógica, el superintendente Beltrán cuestiona el hecho de por qué las EPS no devolvieron al sistema los recursos que sobraron durante el momento más crítico de la pandemia, cuando precisamente se disminuyó la atención. El funcionario recalca que, si bien se está hablando de un problema estructural, refleja la inviabilidad de un sistema donde existen billones de pesos de recursos para financiar la atención, pero que no se ve reflejado en el aseguramiento en salud que deben tener todos los colombianos.

subsidiados

En el caso de las EPS Subsidiadas, que atienden a más de 20 millones de afiliados, el panorama se ve más oscuro. Solo Cajacopi, la Caja de Compensación Familiar de Atlántico, cumple con las condiciones financieras. Comfachocó y Comfaoriente logran parcialmente un capital mínimo y un patrimonio adecuado, pero al igual que otras ocho EPS, no invierten lo que deben. El nivel de riesgo raja a todas menos a Asmet.

Carmen Eugenia Dávila, presidenta de Gestarsalud, gremio de las EPS subsidiadas, explica que estas tienen la exigencia de requisitos desde 2015, que en el caso del contributivo empezó en 2007 y ello conlleva a un mayor esfuerzo para capitalizar, máxime en momentos de incertidumbre como este. También asegura que la norma les dio una transición de diez años para cumplir el patrimonio adecuado, régimen de inversiones y el capital mínimo, que se cumple entre 2025 y  2031 para la mayor parte de este tipo de EPS.

Dávila afirma que “cuando una EPS en alguna vigencia de la transición tiene pérdidas, no puede cumplir el hito de ese año. En otros casos, la consecución de socios no ha sido posible. Sin embargo, esto no quiere decir que las EPS no estén garantizando la atención de los usuarios que lo requieran o que no quieran cumplir al final de la transición con la capitalización necesaria”.

Pero la Supersalud tampoco acepta estas explicaciones. El superintendente Beltrán indica que, si bien existe una transición en curso, la función de la entidad es vigilar la prestación de salud y la protección de los recursos públicos que se les da a las EPS y los indicadores dan cuenta de que no se está cumpliendo en la mayoría de los casos. “Yo tengo que actuar protegiendo el derecho a la salud de los colombianos”, concluye el superintendente.

¿Cuál es el futuro de las EPS?

Solo hasta enero del próximo año se conocerá en detalle en qué consiste la reforma a la salud. Sin embargo, ya se sabe que el gobierno Petro está decidido a desaparecer la figura de las EPS, que califica de intermediarias. Mientras llegan los debates públicos, el Ministerio de Salud se ha ido reuniendo con los representantes de las EPS de manera privada. Al parecer ya se conformaron con su final y por ello, varios de ellos, como Sanitas, están decididos a crear nuevas empresas para dedicarse únicamente a la prestación del servicio, es decir, convertirse en IPS.

Conozca más de Cambio aquíConozca más de Cambio aquí