"Las EPS deberían mantener la atención integral de la salud": Ana María Vesga, presidente de Acemi

Con la Ley 100 de 1993 se reformó el sistema de salud colombiano, y con ella nacieron las Entidades Promotoras de Salud o EPS. En Colombia hoy hay 28 entidades de este tipo, entre el régimen contributivo y subsidiado, y 11 de ellas están agremiadas en Acemi: Sura, Compensar, Nueva EPS, Coosalud, Comfenalco, Sanitas, Salud Total, Aliansalud, Famisanar, Salud Bolívar y EPS S.O.S.. Estas EPS, las más grandes del país, afilian a 39 millones de colombianos. 

La presidente de Acemi, Ana María Vesga, conversó con CAMBIO sobre cómo está el sistema hoy, los retos en atención en salud y cuáles son los riesgos que percibe con la reforma a la salud que propone el gobierno de Gustavo Petro. 

CAMBIO: ¿Cómo está hoy el sector luego de las implicaciones de la pandemia y la pospandemia? 

Ana María Vesga: Durante la pandemia el sector salud tuvo su mayor punto de estrés y se probó como un sistema suficiente capaz de reaccionar. Durante la emergencia sanitaria se atendieron casi exclusivamente temas relacionados con el covid y se dejaron de atender otras patologías, la gente dejó de recurrir al médico. Cuando salimos de la pandemia, se generó una presión adicional sobre el sistema.  

La pospandemia nos enfrenta a eso, a una población migrante cada vez mayor y al hecho de que durante los últimos años se han liquidado varias EPS, y las demás han tenido que asumir esa población, que por lo general viene desatendida o mal atendida, por lo que el costo también es mayor. 

Hay también factores macroeconómicos muy puntuales que incrementan los costos del sistema: una mayor tasa de cambio, que afecta principalmente a las tecnologías; y los aumentos del salario mínimo, pues buena parte del personal asistencial de la salud gana un salario mínimo. Y a eso se le suma el cambio de Gobierno y la intención de la gran reforma de salud. 

CAMBIO: Las EPS existen hace cerca de 30 años, ¿Qué tanto ha cambiado el sistema en estas tres décadas? 

A. M. V.: Cuando se promulgó la Ley 100 en 1993, apenas el 20 por ciento de la población tenía realmente afiliación a un servicio de salud. En la pandemia esa cobertura fue prácticamente 100 por ciento. Y esa evolución en cobertura es muy importante, significa que toda persona tiene el derecho a acceder al sistema de salud. 

Los sistemas de salud son principalmente públicos, como el inglés, el canadiense o el francés. Funcionan muy bien en Estados, donde están muy organizados, son maduros y tienen recursos. También existen servicios principalmente privados, en que la mayoría de la población accede a través del seguro, donde la capacidad de acceder depende de la capacidad del bolsillo de los usuarios. 

El sistema de aseguramiento social como el que adoptó Colombia, a través de la Ley 100, dijo que la salud es un derecho fundamental garantizado por la Constitución: igual para todos, equitativo y solidario. Todos tenemos derecho a la salud, todos aportamos en proporción a nuestra capacidad y lo que aportan de más unos, sirve para que los que aportan menos tengan el mismo acceso.
Pero hay que partir de la base de que cobertura no es igual a acceso efectivo.

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"Las EPS debemos administrar esos recursos de manera eficiente para que la plata que no utilizan los usuarios sanos sirva para cubrir los costos de los enfermo".

CAMBIO: ¿Qué quiere decir eso? 

A. M. V.: El derecho a la salud debe evolucionar en la progresividad. Se espera que el sistema vaya evolucionando para que la gente cada vez tenga más y mejor salud. Los recursos de la salud son como una gran bolsa, que se nutre del Presupuesto General, del Sistema General de Participaciones, de contribuciones y cotizaciones.

Las EPS gestionan la salud de manera integral, desde la atención primaria hasta la alta complejidad, con todo lo que eso significa: exámenes diagnósticos, laboratorios, cirugías, hospitalizaciones, cuidados paliativos, medicamentos. Y el Estado entrega una prima para que las EPS administren, lo que llamamos una Unidad de Pago por Capitación o UPC. 

Las EPS debemos administrar esos recursos de manera eficiente para que la plata que no utilizan los usuarios sanos sirva para cubrir los costos de los enfermos, y también para hacer prevención. Gracias a eso se ha logrado esa cobertura. Con los años también se ha dado una depuración de las EPS, no todas lo han hecho bien, y lamentablemente es como una nube negra que el sistema carga. 

CAMBIO: ¿Cómo se puede cubrir esa brecha entre cobertura y atención efectiva? 

A. M. V.:  Las EPS administran la salud de la población y el riesgo financiero. Para poder atender a su población deben conformar redes de atención, y en los lugares donde operan, contar con una red integrada e integral que ofrezca todos los servicios en salud, desde lo más básico hasta la alta complejidad.

Colombia es un país que no está interconectado, y con territorios apartados. La EPS monta sus redes de atención, pero muchas veces llegar a esos territorios no es eficiente o es muy difícil. Esos colombianos tienen en el papel una afiliación a la EPS, pero realmente, no encuentran en su zona una atención con calidad. Es cierto que hay 600 municipios donde no hay salud, esa población no llega a 2 millones de colombianos, pero eso no quiere decir que no se deba trabajar en su acceso. 

La reforma habla de modelos diferenciales, se podría pensar en modelos privados, eficientes, en donde las EPS o gestoras tengan su red y eventualmente unos servicios públicos, en los que le corresponde al Estado llegar a las zonas más apartadas. Por eso cobertura no es igual a acceso. La cobertura puede ser del 100 por ciento, pero el acceso efectivo puede estar en 80 por ciento. 

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"Con los años se ha dado una depuración de las EPS, no todas lo han hecho bien, y lamentablemente es como una nube negra que el sistema carga".

CAMBIO: Uno de los temas centrales de la reforma a la salud es qué pasará con las EPS. ¿Qué opina del proyecto? 

A. M. V.:  El proyecto de reforma a la salud ha tenido una especie de evolución. El primer acercamiento que se hizo con el Gobierno, a través de la ministra Corcho, prácticamente eliminaba las EPS. 

Posteriormente, con todos los ires y venires políticos de la reforma y la dificultad de encontrar consensos, apareció la figura de la “gestora de salud y vida”, que se acuña en la versión que está hoy en el Congreso, y nos deja sobrevivir, pero mal, porque elimina buena parte de las funciones que las EPS hacemos hoy frente a la gestión de la salud de la población y definitivamente nos quita la gestión sobre los recursos. Pasamos de un universo de no existir a uno de sobrevivir. 

CAMBIO: ¿Qué han planteado las EPS al Gobierno? 

A. M. V.:  La preocupación más grande es quién se hace responsable de los usuarios, de la gestión del riesgo en salud. Muchas veces no se conoce todo lo que hace una EPS para un usuario. Cuando una persona va a urgencias, por ejemplo, se activa todo un protocolo, una ruta de atención. Se le hacen unos exámenes diagnósticos, la EPS asegura que los exámenes se autoricen con el prestador; cuando el paciente lleva esos exámenes a un médico, la EPS tiene también un papel en ese convenio con el hospital, con la entrega de los medicamentos. 

Eso que se asume que funciona naturalmente es la suma de una serie de transacciones contractuales que permiten que la EPS, desde el momento en que la persona entra a un servicio de salud, hasta el momento en que sale tenga un acompañamiento y alguien lo administre y lo agencie. 

La reforma dice que los pacientes van a entrar a los CAP, o centros de atención primaria, y que las EPS no tienen un control sobre su afiliado en ese primer momento, sino que intervienen si es un servicio de mediana o alta complejidad. Esos tres niveles están integrados hoy, el proyecto de ley fragmenta la primera parte, y eso, al final, afecta al usuario, porque tendrá que pedir autorizaciones. No es claro que pasa, por ejemplo, si una persona requiere atención y no está cerca de su CAP, mientras que una EPS tiene una red en todo el país. 

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"Esperemos que estos artículos que se van a empezar a discutir ahí, que son sobre el rol de las EPS, la gestión del riesgo y la gestión financiera por lo menos se lean".

CAMBIO: ¿Cuál debería ser el rol de la EPS en este nuevo modelo que busca el Gobierno? 

A. M. V.:  La EPS debería mantener de manera integral y completa la atención en salud de la población, sin fragmentación, como único responsable del usuario durante su atención en salud. Las EPS no solo mandan exámenes y cirugías, las EPS son responsables de toda la atención integral de los usuarios, de que la persona salga bien, pero ¿cómo vamos a responder, si de pronto, hay un mal diagnóstico en una primera atención que no está bajo nuestro control? Por eso insistimos en que la gestión debe ser integral. 

El Estado es el que pone al final los recursos, y ha dicho que lo hará centralizado en la Adres, entonces nuestra propuesta, como un punto intermedio, es que nos dejen con esa atención integral en salud y que el Estado, con la Adres, administre los recursos. En este modelo no recibiríamos la plata de los afiliados. Administramos la gestión, ordenamos a la Adres que pague, y así se quita esa idea de que las EPS se quedan con la plata en el bolsillo. 

CAMBIO: El sector salud es de los de más recursos en el presupuesto, ¿Como está la situación financiera de las EPS?

A. M. V.:  Muy mal. Sí, es el segundo rubro con más recursos y ha crecido el presupuesto del sector año a año. Pero el problema es que esa Unidad de Pago por Capitación, que es lo que se reconoce por cada colombiano, no está alcanzando. En consecuencia, el presupuesto de la salud no está alcanzando. 

Esto porque la población se está envejeciendo, y por ende tenemos más enfermedades crónicas. Tenemos altos costos, la presión de la innovación tecnológica en medicamentos y en procedimientos, que son muy buenos, pero cuestan más, y todo el efecto del covid. Por cada 100 pesos que reciben las EPS hoy, se están gastando 103 pesos. Eso nos habla de una insuficiencia presupuestal 

CAMBIO: ¿Cómo se compensan esos otros 3 pesos? 

A. M. V.:  Con el patrimonio de las EPS. Y a eso se suman otros recursos que deben entrar para cubrir lo que no está en los planes de beneficios, que son lo que se llaman presupuestos máximos. Es una especie de reembolso que hace el Estado. 

CAMBIO: ¿Cree que el giro directo que plantea la reforma va a solucionar estos problemas? 

A. M. V.:  El giro directo no tiene problema, es un mecanismo para que la plata llegue más rápido a la red, pero no resuelve los problemas de financiamiento. Los presupuestos máximos sí lo resolverían, porque es un recurso que se paga todos los meses. En muchos casos los pagos de julio, por ejemplo, los estamos recibiendo en octubre. 

Si se suman a esos 3 pesos que se tuvieron que poner en del bolsillo de las EPS, pero también las EPS deben poner otros recursos para seguir operando, tenemos un problema de fondo. El giro directo solucionaría la segunda parte.

CAMBIO: ¿Cómo ve el trámite de la reforma en el Congreso? 

A. M. V.:  A nosotros nunca nos han escuchado. El proyecto de ley se conoció cuando ya estaba en la puerta del Congreso. Este no es un proceso de construcción, de deliberación o de participación. Ha sido un proceso más bien de acusaciones y muy polarizado.

La reforma lleva ya cerca del 40 por ciento aprobada en plenaria de Cámara y retomará su discusión el próximo 31 de octubre para el articulado que falta. Esperemos que estos artículos que se van a empezar a discutir ahí, que son sobre el rol de las EPS, la gestión del riesgo y la gestión financiera por lo menos se lean.