Reforma a la salud 2.0: giro directo, funciones de las gestoras, cálculo de la UPC y otros puntos claves del proyecto

Este viernes, el Gobierno volvió al Congreso con la reforma a la salud, una de sus iniciativas sociales más importantes y la que más crisis ministeriales le ha generado. 

Aunque desde el Ejecutivo estaban evaluando si el trámite sería ordinario o estatutario, decidieron presentarlo en la Comisión Séptima de la Cámara. Es decir, el Gobierno decidió la vía ordinaria, que es más rápida, teniendo en cuenta que no tendrá que pasar por la revisión de la Corte antes de su puesta en marcha. 

Esto es clave, porque para algunos expertos se necesita actuar rápido frente a la crisis que atraviesa el sistema de salud en el país. Y en esto están de acuerdo el Gobierno y los gremios del sector. Las diferencias están en las soluciones que se presentan. 

Contrario a la primera reforma que se presentó, esta promete llegar con más consensos. De hecho, el ministro del Interior, Juan Fernando Cristo, se reunió con las distintas bancadas para conversar sobre este y los otros proyectos del Ejecutivo. Además, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, aseguró que hay al menos 12 puntos que se acordaron con las Empresas Promotoras de Salud (EPS). 

¿Cuáles son los puntos claves de la reforma a la salud 2.0?

El texto tiene 49 artículos, 90 artículos menos que el texto que presentó la exministra Carolina Corcho. Esto, de entrada, facilita la discusión en el Congreso, porque permite un mayor estudio de los puntos claves. 

De EPS a gestoras de salud y vida

Primero, contempla que las EPS pasen a llamarse gestoras de salud y vida. Esta propuesta se mantiene de la primera reforma. Entonces, las EPS que continúen operando, lo podrán hacer hasta por dos años, siempre que cumplan con las condiciones de permanencia.

Para transformarse en gestoras deberán presentar un plan de saneamiento de pasivos. Es decir, un plan para pagar sus deudas. También deberán ir haciendo cambios paulatinos, por ejemplo, ir organizándose por subregiones funcionales para la gestión en salud, teniendo en cuenta su experiencia en los sitios donde históricamente han gestionado el riesgo en salud. En esas regiones se podrán articular con los Centros de Atención Primaria (Caps), que serán el primer contacto con el sistema de salud y que serán los encargados de coordinar todo el proceso de atención de los pacientes.

Por otra parte, el texto prohíbe la integración vertical en la mediana y alta complejidad. Es decir, no se permitirá la integración aseguradora o EPS - prestador o IPS. Un punto clave, porque se ha denunciado que la integración genera una contratación privilegiada y se prioriza el pago a los prestadores que hacen parte de la red propia. 

Entre las funciones que tendrán las gestoras se destaca que trabajarán en coordinación con los Caps para identificar, segmentar y analizar los riegos en salud para la población a cargo en el territorio; gestionar el riesgo en salud en coordinación con los Caps; gestionar la atención integral de la salud. 

¿Y el aseguramiento en salud?

Un elemento importante del sistema es el aseguramiento en salud, esto implica la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud y la articulación de los servicios para garantizar el acceso efectivo. Actualmente, las EPS son las encargadas de esto y ellas son las que deben garantizar que los recursos que se les giran les alcancen para todo el año y que los usuarios no dejen de recibir los servicios médicos. 

La reforma establece que la gestión del riesgo en salud y financiero será de manera pública, privada y mixta, a través de la institucionalidad del Estado y de las gestoras. 

Giro directo, se elimina intermediación 

De acuerdo con el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, esta reforma busca reglamentar la ley estatutaria de 2015 y solucionar, por ejemplo, el tema del giro directo. 

“Hoy no existe el giro directo y nosotros dependemos de que las EPS nos digan a quién le vamos a girar la plata. Esto es muy diferente a lo que proponemos, que es que las clínicas privadas o los hospitales públicos nos pasen la factura y nosotros les pagamos directamente. Así nos evitamos el tránsito de las promotoras”, explicó el jefe de la cartera de Salud. 

Este es uno de los puntos que destaca el Gobierno, porque al eliminar la intermediación de las EPS, se mejora el flujo de recursos a las prestadoras, que son los hospitales públicos y las clínicas privadas. 

Además, la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (Adres) se convertirá en el pagador único del sistema. Esto implica que si se aprueba la reforma, esta entidad deberá efectuar el giro directo a las prestadoras y ya no a las EPS. 

¿Qué pasará con la Unidad de Pago por Capitación (UPC)?

La UPC es el valor anual que el Estado le reconoce a las EPS por cada uno de los afiliados al sistema de salud y está destinado a cubrir el plan obligatorio de salud (POS) en el régimen contributivo y el subsidiado. 

Según el ministerio, el valor se calcula a partir de los reportes que entregan las mismas EPS y que incluyen usos, costos y gastos de servicios en salud. 

Una de las quejas de los miembros del sector es que los recursos que el Estado les gira a las EPS por concepto de la UPC es insuficiente y que eso ha influido directamente en la crisis que tiene el sistema. 

Frente a esto, la reforma menciona que será el Ministerio de Salud el encargado de definir el valor anual de la UPC, pero lo hará teniendo en cuenta las recomendaciones de la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones, así como del Consejo Nacional de Salud. 

¿Cómo se determinará el valor? El texto dice que será mediante estudios técnicos, que consideren ajustadores de riesgo en función de la edad, el sexo, la ubicación geográfica, las condiciones epidemiológicas y socioeconómicas de la población. 

Entre otros puntos claves, el texto menciona que la idea es apostarle a tener un sistema de salud enfocado en la atención primaria en salud. De acuerdo con la cartera, porque con la prevención se pueden evitar enfermedades graves, que son de alto costo. 

Así, la discusión de una de las reformas más importantes del Gobierno apenas empieza y deberá enfrentar cuatro debates en el Congreso: dos en Cámara y dos en Senado. Habrá que ver si la reforma a la salud 2.0 logra salir con vida de la Comisión Séptima del Senado, que fue la célula legislativa que lo hundió en la legislatura pasada. 

Este es el texto completo de la reforma a la salud 2.0

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