Los riesgos de que la reforma a la salud fracase

La reforma a la salud es un proyecto de grandes dimensiones. Se pretende sustituir el actual sistema público-privado que lleva cerca de 30 años en operación, acumulando experiencia y conocimiento, por un sistema estatal completamente nuevo y no probado para proveer el servicio de salud a través de entidades públicas.

Como se trata indiscutiblemente de un proyecto muy grande, conviene mirar qué riesgos enfrentan proyectos de esa magnitud y cómo esos riesgos pueden ser afectados por decisiones políticas, excesos de celo de los ejecutores, insuficiencia de fondos, corrupción, optimismo exagerado, ineptitud, mala fe, falta de experiencia, imprevistos (cisnes negros) y otros factores que contribuyen a que solamente el 0,5 por ciento de los grandes proyectos se ejecuten a tiempo, sin generar costos adicionales significativos y cumplan con los objetivos para los cuales fueron emprendidos (Bent Flyvbjerg y Dan Gardner, How Big Things Get Done, Currency -Random House, Penguin Random House LLC, NY 2023).

Le puede interesar: ¿Reforma a la salud por decreto? Podría ser

El 8,5 por ciento de estos proyectos se ajustan al presupuesto y se entregan a tiempo. El 47,8 por ciento cumple con el presupuesto, y el resto de ellos (52,2 por ciento) exceden presupuestos y plazos de entrega, y quedan cortos en beneficios. Es una aventura muy arriesgada emprender un gran proyecto sin haber hecho la tarea de eliminar los factores que inciden en el incumplimiento de las metas, costos y aspiraciones de quienes los emprenden. Especialmente porque en este caso hay que tener en cuenta que lo que se está arriesgando, salud, es de mucho mayor trascendencia que lo que se arriesga en proyectos de infraestructura de grandes dimensiones.

No se trata de que el edificio Empire State se termine a tiempo, cumpliendo todos los requisitos, y permanezca varios años desocupado gracias a la depresión, o de la ópera de Sídney cuya obra se paralizó durante un largo tiempo mientras su arquitecto descubría cómo construir la curvatura de sus delicados picos. O del sistema de autopistas subterráneas de Boston que apenas inaugurado tuvo que cerrar porque una roca se desprendió del techo, aplastó un automóvil y mató a su conductora.

En este caso, la falla puede ocasionar la muerte de decenas de miles de personas, el malestar de decenas de millones de ellas, y hasta comprometer la salubridad pública por incapacidad de atender a los enfermos. Esa sola razón justificaría tomar todo el tiempo que se requiera para asegurar que lo que se va a emprender conduzca al éxito y no a una tragedia.

Los autores del libro citado que basan sus juicios en centenares de grandes proyectos que han analizado minuciosamente recomiendan comenzar el análisis con la pregunta ¿Por qué? Es necesario tener claro por qué se va a tomar ese enorme riesgo, y por qué se va a eliminar un sistema que cojea, pero cumple razonablemente con su objetivo. Posiblemente la respuesta honesta es que se va a tomar esa decisión porque al presidente de Colombia le parece que la salud la deben manejar exclusivamente entidades públicas. Ya hay un antecedente, el de la recolección de basuras de Bogotá, cuando el entonces alcalde quiso estatizar ese servicio por los mismos motivos, y fracasó estruendosamente.

Le puede interesar: Las preguntas sin responder sobre la reforma a la salud

Una cosa es que como resultado de una decisión de esa naturaleza una ciudad aguante por un tiempo basura acumulada y maloliente en las calles, otra que se quede un país sin servicios de salud. Aquí entra otra variable que afecta el mal resultado de los grandes proyectos, que es la naturaleza del compromiso del ejecutor con el proyecto. En este caso ese compromiso existe, sin duda, pero es para estatizar y no necesariamente para dar un mejor servicio, porque si fuera esto último sería mucho menos costoso, y sobre todo menos arriesgado, reformar el sistema existente, fortalecerlo financieramente y controlarlo mejor. Es más, tampoco se está teniendo en cuenta que la forma como se garantiza el derecho a la salud en Colombia, que termina en sentencias de la Corte Constitucional, ha creado una demanda, una cobertura, y expectativas que difícilmente se pueden satisfacer, y que ocasionan apreciables demoras en atención y escasez permanente de personal y de elementos para atender oportunamente, independientemente de que el servicio sea privado o público. Entonces, muy posiblemente la gente no va a experimentar una mejoría en el servicio y va a pensar que el cambio los dejó en las mismas.

Los mismos autores sostienen que una de las razones más prominentes que contribuyen al fracaso es que a pesar de que la experiencia es invaluable, “frecuentemente no se tiene en cuenta por otras razones”. En este caso, como en el de las basuras, no se aprecia la experiencia por razones equivocadas: porque la experiencia la tienen los que prestan el servicio y obtienen beneficios económicos por prestarlo. Esto último que se destaca aparece como razón moralmente válida para desconocer la experiencia acumulada en 30 años.

La otra, similar, es la ausencia de una planificación detallada y comprensiva del emprendimiento. No sabemos cómo van a operar las unidades locales, ni conocemos la capacidad de los gobiernos territoriales para llevar a cabo las labores que se les van a asignar, o cómo las instituciones estatales van a ejercer el rol que desempeñan las EPS de asumir el riesgo por la prestación del servicio y de auditar a las instituciones que lo prestan, públicas o privadas. ¿Estamos suponiendo que este proyecto lo va a ejecutar un Estado ideal omnisciente, comprometido con el servicio y consagrado a ofrecer calidad y eficiencia?

La estatización de la recolección de basuras en Bogotá falló porque le asignaron la responsabilidad de llevarlo a cabo a una entidad que no tenía la menor idea de cómo manejar basuras, ni el recurso humano, el equipo o la organización requerida. ¿Estamos seguros de que el Ministerio de Salud cuenta con la experiencia y con el equipo de gente necesarios? ¿Tienen conciencia los ministros de Salud y del Interior, el director del DNP o el presidente Petro del lío en el que se están metiendo? Las gravísimas consecuencias que pueden esperar que ocurran deberían ser una razón poderosa para parar y proceder con mayor cautela.

Precisamente lo que aconsejan los expertos para no incurrir en grandes pérdidas es ir paso a paso. La idea es comenzar con lo más elemental. En este caso se podría empezar solucionando el problema de las regiones rurales y las localidades que no tienen acceso aceptable al sistema de salud, hacer que las EPS organicen los centros de atención primaria en el campo y las ciudades, coasegurar los riesgos de los tratamientos de alto costo dentro del sistema, y pagarles de una vez por todas lo que el Gobierno les debe. Lo que sigue es organizar un gran esfuerzo para reducir el problema de diseño del sistema que proviene de que la demanda supera su capacidad de respuesta, independientemente de que el sistema sea público o privado.