Las preguntas sin responder sobre la reforma a la salud

La premisa con la que el Gobierno Petro construyó su reforma a la salud es que los recursos públicos del sector deben volver a tener un manejo público porque las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son inviables y, en consecuencia, niegan servicios, afectando el derecho a la salud de los colombianos. Sin embargo, no queda claro cómo el manejo netamente estatal de los recursos será garantía de una correcta administración y transparencia.

La jefe de cartera de Salud, Carolina Corcho, dice con vehemencia: “Lo que se instauró en el país es un manejo privado de recursos públicos, donde el Estado perdió todo el control regulatorio. Es demasiada plata rodando sin control, por eso es de imaginar la resistencia que este tema genera”.

Hoy, 25 entidades prestadoras de salud (EPS) actúan como aseguradoras e intermediarias de cerca de 6,6 billones de pesos y la idea es que dejen de hacerlo. Para ello, la columna vertebral de la reforma se basará en la transformación de la Adres –o banco de la salud–, ampliando su institucionalidad a sedes regionales. Dicha transformación tendría, según explicó la ministra de Salud, Carolina Corcho, un costo fiscal de 1,4 billones de pesos, que aún no tiene aval del Ministerio de Hacienda.

Esas oficinas serán gerenciadas por personas escogidas por una especie de junta directiva pública conformada por Gobierno, empresarios, trabajadores y gobernaciones. Su importancia radica en que ese funcionario se encargará de la contabilidad, contratación y auditoria de las cuentas de los hospitales, clínicas, dispensarios de medicamentos, atención y transporte de urgencias. Es decir, esa oficina dice a quién pagarle y cuánto y los recursos se girarán desde la sede central de la Adres en Bogotá.

En plena época electoral, ¿qué se hará para evitar que esos recursos no sean utilizados con fines políticos? ¿Quién va a fiscalizar el movimiento de esa plata? ¿Cuántos funcionarios se necesitarán para conformar estas sedes regionales de la Adres?

Ramón Abel Castaño, consultor en salud y miembro de la Academia Nacional de Medicina, explica que la idea de eliminar las EPS, que se basan en silos poblacionales, y pasar a un modelo enfocado en silos territoriales, con giros directos a redes integradas e integrales, agotará los recursos antes de finalizar cada año y el esquema no será sostenible.

“Las eps aplican una serie de herramientas para que la plata les alcance hasta diciembre como contrataciones, direccionamiento hacia ciertos prestadores y demás compras inteligentes, y lo que se plantea con la reforma es que los hospitales prestan los servicios, los fondos regionales pagan y se habla de una auditoria, pero posterior. Eso es insostenible, va a disparar el costo y la plata no va a alcanzar”, dice Castaño.

En la transformación planteada, la Adres, que no es un asegurador sino un pagador, se encargará de esa labor, que hoy hacen 25 EPS, pero hasta el momento se desconoce cuáles serán los incentivos para lograr eficiencias en el sistema.

Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio que agrupa las EPS subsidiadas, considera inconveniente la estatización de las actividades que hoy realizan las EPS. “Crear un monopolio público es el peor escenario porque es cambiar el esquema y poner en riesgo de fragmentación y el tratamiento de los pacientes. No hay pesos, ni contrapesos que garanticen un servicio adecuado”, agrega.

El Ministerio de Salud está convencido de que la integración vertical, que permite a las EPS ser dueñas de hospitales y clínicas, ha permitido que ellas mismas facturen y se paguen como quieren, quebrando a otros prestadores. Actualmente las tarifas están reguladas por las leyes de mercado de oferta y demanda, con una diferenciación de acuerdo con la zona del país donde se dé la atención médica. Pero con la reforma, el precio de estos servicios se regiría bajo un Tarifario Único de Salud que el Ministerio de Salud deberá construir.

¿Hasta qué punto la Fundación Santafé en Bogotá, por ejemplo, que ha hecho importantes inversiones en infraestructura, va a estar dispuesta a cobrar lo mismo que un hospital público como El Tunal?, ¿basados en qué se fijarán esos precios?

Jorge Toro, director de Unión de Instituciones Prestadoras de Salud de Colombia (Unips) está de acuerdo con un tarifario único; cree que el país tenía una mora con ello y que daría equidad de contratación. El gremio de clínicas y hospitales cree que es mejor tener una tarifa un poco más baja, que una más alta que no se pague, pues “la única plata que sirve es la que se recauda en caja. Esto permitirá a las instituciones la prestación efectiva de sus servicios y no destinar gran parte de su gestión al cobro de cartera y a la gimnasia financiera”, precisa.

Lo que le genera alerta al dirigente gremial es que el modelo de atención se está planteando de forma segmentada y no es claro cuál será el proceso que se va a establecer para habilitar las redes integrales e integradas de atención y servicios, para evitar favoritismos regionales. “Nos preocupa la estructura financiera del sistema de cómo se van a destinar los recursos para operación y prestación. Todo el proceso de logística, ¿quién lo va a manejar?, por ejemplo, los call center. Ojalá el gobierno pudiera aprovechar la logística de los aseguradores porque un modelo netamente estatal es riesgoso”, dijo Toro.

¿Quién y cómo se van a gestionar las más de 100 millones de llamadas de citas médicas al año? ¿Cómo se va a construir la central de información que albergará desde historias clínicas hasta la contratación del nuevo modelo? ¿Cuánto costará toda esa logística?

En la reforma se contempla la eliminación del régimen subsidiado y contributivo para dar paso a un solo régimen. Para los expertos, esto podría traducirse en un desincentivo para quienes cotizan y aportan mes a mes al pago de su salud. La directora de Gestarsalud no tiene ningún reparo en la unificación de los tipos de afiliados, que se traduciría en que las personas pasarían a tener los mismos beneficios y oportunidades. Lo que si cuestiona es de dónde saldrán los recursos y cuánto va a costar que todos tengan los mismos beneficios. Por ejemplo, el régimen subsidiado no reconoce el pago de incapacidades.

Diana Cárdenas, exviceministra de Salud, acota que una reforma progresiva debería eliminar los regímenes especiales de maestros y universidades. Pero este tema no se contempla.

Ahora bien, la gestión del riesgo en salud y todas las actividades de promoción y prevención serían responsabilidad de las alcaldías y gobernaciones a través de la Dirección Territorial de Salud y otras instancias que se crearían como los Consejos Regionales de Salud, la Comisión Regional Determinantes de la Salud y la Unidad Local de Planeación.

La prestación de servicios se dividirá en tres niveles: primero, la atención primaria, a través de centros de atención netamente públicos llamados Caps, que estarán ubicados en barrios para brindar servicios relacionados con medicina general, pediatría, ginecología y odontología. De aquí, de ser necesario, se remitirá a los pacientes de media y alta complejidad. Segundo, redes integrales e integradas de servicios de salud (RIISS), que son una serie de hospitales, clínicas y centros médicos de mediana y alta complejidad de atención, públicos, privados o mixtos, que se encargarán de atender los casos de especialistas y atenciones más compleja que requieran los pacientes. Y tercero, las centrales de urgencias.

Pero surgen algunas preguntas: ¿se van a construir de cero los centros de atención primaria o se va a aprovechar la infraestructura y capacidad instalada de las EPS?, ¿cómo será la contratación del personal médico y administrativo de estas instituciones y cómo se articularán?, ¿qué sucederá con la atención en caso de que un usuario se traslade de ciudad o barrio?

Bruce Mac Master, presidente de la Andi, gremio que agrupa a la Cámara de aseguramiento en salud, afirma que cualquier medida, decisión o reforma debe ser supremamente cuidadosa en múltiples aspectos y tener en cuenta que salud es sinónimo de vida. “Si el sistema no funcionara, así fuera parcialmente, el costo de esa falla del mismo sería a costa de vidas”, concluye el dirigente gremial.

Y este es el punto que quizás más genera cuestionamientos en los colombianos: la transición, planteada a dos años. Aunque la ministra Corcho ha cambiado su discurso asegurando que “se va a construir sobre lo construido”, lo cierto es que se plantea cambiar radicalmente el modelo a uno nuevo.

El ambiente entre las EPS y el Gobierno no es el mejor, pues desde hace varios meses están advertidas de que van a desaparecer. La transición se hará con empresas que están acabando y “echando” por la puerta de atrás. Empresas que en medio de la incertidumbre no generan interés de sus accionistas para capitalizarlas, que sienten que les están reteniendo recursos (2,6 billones de pesos), lo cual, en consecuencia, afecta más sus indicadores financieros, retrasa el pago a los hospitales y redunda en atenciones no prestadas a usuarios.

Se trata de EPS que han tenido que hacerse cargo de más atenciones, no solo por los traslados de otras entidades liquidadas y por afectaciones poscovid, sino también por la incertidumbre que genera la misma reforma en los usuarios. En ese ambiente de desconfianza y deterioro entre los agentes del sistema se debe dar la transición al nuevo modelo del Gobierno Petro. ¿Cómo se van a redistribuir los afiliados? ¿Cuál será esa cuerda que llevará a un paciente, especialmente de alto costo, de un sistema a otro sin que se afecte y se garantice continuidad en su tratamiento? ¿Hasta qué momento la EPS tendrá responsabilidad sobre sus pacientes? Las preguntas están sobre la mesa.