Debate de reforma a la salud en la plenaria de la Cámara de Representantes.
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Reforma a la salud: Abecé del análisis de impacto fiscal del MinHacienda y sus implicaciones
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El Ministerio de Hacienda publicó un análisis del impacto fiscal que tendrá la reforma a la salud. Expertos señalan que no da tranquilidad frente a los costos de la iniciativa. ¿Qué impacto puede tener este documento?
Por: Claudia M. Quintero
El Ministerio de Hacienda presentó un análisis sobre el impacto fiscal que tendría la reforma a la salud, una de las iniciativas más importantes del presidente Gustavo Petro y la que más críticas le ha costado.
El documento de la cartera de Hacienda llega cuando varios congresistas pedían claridad frente a la financiación de la reforma a la salud.
Pero, ¿qué es un aval fiscal? Si un proyecto tiene un aval fiscal significa que es viable financieramente. En ese sentido, si la reforma a la salud tiene ese aval, significa que los costos fiscales pueden incorporarse en el Marco Fiscal de Mediano Plazo de 2024. Pero, el Consejo Superior de Política Fiscal (Confis) tendría que aprobar un recorte de gastos de funcionamiento e inversión del Gobierno en otros rubros.
El problema es que varios congresistas y expertos no quedaron conformes con el análisis fiscal emitido por el ministerio. En principio, porque no es un aval fiscal propiamente, por lo que no da la viabilidad financiera. Sino que es un análisis fiscal.
¿Qué dice el análisis fiscal?
La cartera de Hacienda revisó el informe de ponencia que se presentó para tercer debate en la Comisión Séptima del Senado y frente a ese articulado presentó un supuesto de estimaciones de ingresos del sistema y los gastos que se tendrían que hacer al modificar el sistema de salud.
En ese sentido, la cartera señaló que hay cuatro fuentes de ingreso que tienen mayor fuente de participación: las cotizaciones, el Sistema General de Participaciones (SGP), el aporte de la nación y otras fuentes.
Es decir, de esas fuentes sale el dinero para financiar el sistema de salud del país. Con los cálculos a 2025, el sistema recibiría 102 billones de pesos.
Ahora bien, la cartera hace un cálculo estimado de los costos de la reforma a la salud a partir de 2025, que sería cuando entraría en vigencia.
"El análisis de los costos de la reforma toma en consideración la información que ha sido aportada, a la fecha de esta comunicación, por el Ministerio de Salud y Protección Social, así como en las mesas de trabajo adelantadas con el sector. Las estimaciones se efectúan a partir del año 2025, año en que se espera inicie la reforma", dice el análisis fiscal.
La cartera divide los gastos en directos e indirectos. Los primeros incluyen gastos en atención primaria en salud, en mediana y alta complejidad, fortalecimiento de la red pública, la infraestructura de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), el sistema de información, entre otros. Entre los gastos indirectos se estiman rubros como el costo de atender a la población migrante, el Soat, los pasivos pendientes y el saneamiento de hospitales públicos.
También se cuentan gastos administrativos, como los de las Entidades Gestoras de Salud y Vida, los incentivos a la calidad, entre otros.
La cartera menciona que los costos fiscales "podrían incorporarse de forma compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo de 2024 siempre que el Consejo Superior de Política Fiscal (Confis) apruebe, como parte de los límites de gasto establecidos en aquel documento, en sesión previa a su radicación en el Congreso de la República el 14 de junio del año en curso, un recorte de gastos de funcionamiento e inversión del Gobierno Nacional Central en otros rubros que sirva exactamente como fuente de financiamiento a los costos fiscales referidos".
Pero esas cifras muestran que el sistema tiene menos ingresos que los gastos que tendría con la reforma. Así, mientras recibe 102 billones de pesos, con la reforma gastaría 105 billones de pesos en 2025. Y en los años siguientes el sistema seguiría teniendo menos ingresos que gastos (Ver tabla 2).
¿Qué dicen los expertos?
En ese contexto es cuando entran las críticas en las que insisten expertos y congresistas: que implementar la reforma costaría más de lo que el sistema recibe.
Camilo Arias, economista de la Escuela Internacional de Ciencias Administrativas de la Universidad de La Sabana, explica que esos gastos que reporta el documento emitido por el ministerio son "una cota mínima, un cálculo optimista porque la reforma puede costar más dinero. Estos 143 billones (que sería el costo de la reforma en 2033 -Ver tabla 2-) son una cota inferior. En parte, porque son estimaciones del Ministerio de Salud que tienen en cuenta un menor crecimiento de los rubros de mediana y alta complejidad".
Además, apunta que hacer una gran inversión en la atención primaria en salud no va a implicar que de inmediato las personas dejen de necesitar atención de mediana y alta complejidad.
"Cuando hay intervenciones en Atención Primaria puede que los costos no disminuyan en la atención en mediana y alta complejidad. Por ejemplo, si la atención primaria es exitosa puede ayudar a detectar y remitir pacientes a mediana y alta complejidad. Esto sería altamente deseable, pero iría en contravía de los supuestos expresados por el Ministerio de Salud", explica el académico.
Para Arias, es claro que ese panorama económico con la reforma "traería más problemas que soluciones" al sistema.
Otro de los problemas que se deja presente es que ese concepto fiscal está sujeto a un recorte del Confis en gastos de funcionamiento e inversión en el Gobierno, esto en el Marco Fiscal de Mediano Plazo. Pero no hay claridad en el margen de maniobra del Ejecutivo frente a un panorama de desfinanciamiento.
Para los expertos, este proyecto sigue generando dudas de fondo, porque siguen las dudas frente al financiamiento de la reforma.
"Esto no es un aval fiscal, es una contabilización de los costos de la reforma y de los ingresos eventuales (insuficientes todos los años). Preocupa que no hay detalles para evaluar la razonabilidad de los supuestos y que los costos no han sido incorporados en el espacio de gasto", dijo Luis Fernando Mejía, director ejecutivo de Fedesarrollo. Tesis con la que coinciden académicos como Alejandro Gaviria y congresistas como Catherine Juvinao.
¿Qué implicaciones legales tiene el concepto fiscal?
Teniendo en cuenta el análisis de los expertos, la reforma no tiene un aval fiscal y costaría más de lo que el sistema recibe. Esto, según el abogado constitucionalista Franklin Torres, podría viciar el trámite de la reforma a la salud y daría lugar a que la demanden y sea declarada inconstitucional.
Sin embargo, hay expertos que mencionan que la ley no es clara frente a la necesidad de que un proyecto requiera el aval fiscal de manera puntual, por lo que ponen en duda que se pueda declarar inconstitucional. Esto depende de la interpretación que se le dé al concepto fiscal emitido por el Ministerio de Hacienda frente a la reforma a la salud.
Lo cierto es que la iniciativa ya pasó sus dos debates en la Cámara de Representantes y está en la Comisión Séptima del Senado, donde está virtualmente hundida porque más de la mitad de los senadores apoyan la ponencia de archivo. Aunque quieren salvarla a través de impedimentos y recusaciones.
