Todo lo que debe saber, como paciente, sobre la reforma a la Salud

La reforma a la Salud está a medio camino de convertirse en ley en el Congreso de la República. Acaba de superar el segundo debate en la plenaria de la Cámara y el próximo año aterrizará en el Senado para transitar la recta final hacia su aprobación. Lo aprobado hasta el momento supone una profunda transformación en la forma como  usted, como paciente, accede al sistema de salud. Aquí le contamos cómo funcionará.

¿Cómo accedo al sistema si me enfermo?

Aunque lo ideal no es esperar a estar enfermo para usar los servicios de salud, no es un secreto que la mayoría de personas solo hacemos contacto con el sistema cuando nos aqueja algún dolor. Por eso, supongamos que, en el escenario en el que la reforma a la salud sea una realidad, usted tiene un fuerte dolor de estómago al que ha tratado de combatir con remedios caseros. Sin embargo, la dolencia persiste, y a regañadientes le toca irse al médico.

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¿Qué tendría que hacer bajo el nuevo modelo? El primer paso es llegar a un Centro de Atención Primaria en Salud (Caps), un nombre con el que tendrá que familiarizarse. Según el proyecto, lo ideal es que por cada 25.000 habitantes haya un Caps, al que tanto usted como su núcleo familiar estarían adscritos, el que más cerca esté de su residencia.

Sobre el número de Caps que se necesitarían en todo el país aún no hay claridad, pues dependerá del diagnóstico que hagan las entidades territoriales en cada región. Eso sí, lo que se sabe hasta el momento es que mínimo se necesitarán unos 6,9 billones de pesos para construir y adecuar Caps en todo el territorio nacional.

Volviendo a su dolor de estómago, en el Caps usted será atendido tan rápido como lo indique el triage, es decir, la evaluación de qué tan en riesgo está su vida. Si es una urgencia, un médico lo atenderá y evaluará su dolencia. Es probable que, en el mejor de los escenarios, usted ya conozca al profesional que lo está atendiendo, pues el objetivo de la reforma es que el Caps no solo sea la primera parada en la red de atención, sino también que sea el responsable de que –en la medida de lo posible– usted evite la enfermedad. Por ello, sus citas médicas y el contacto con las campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad siempre serán en el Caps al que usted está adscrito.

Si usted tiene la mala fortuna de necesitar una atención de mayor complejidad por su dolor de estómago, iniciará su recorrido dentro del sistema o, más bien, dentro de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. Aquí las transformadas EPS tendrán un papel importante. 

¿Seguiré afiliado a una EPS?

Las EPS se convertirán en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGVIS). Para ello, tendrán un plazo de dos años. Durante este tiempo, tendrán que reestructurarse y sanear su situación financiera, especialmente en lo relacionado con las deudas a los hospitales e instituciones prestadoras de salud.

Las EGVIS se encargarán, entre otras cosas, de coordinar con los Caps las acciones necesarias para identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población que tenga a cargo en cada territorio. También tendrán que coordinar con las direcciones Departamentales y Distritales de Salud la conformación de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. Finalmente, las EGVIS se harán cargo de la gestión del paciente dentro de la red, es decir, de decirle a usted cómo y dónde proceder con su dolor de estómago.

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En otras palabras, las EPS no van a desaparecer, pero sí tendrán cambios sustanciales en su operación. Por lo tanto, si usted está afiliado a Sanitas, Compensar o Sura, por poner algunos ejemplos, en el nuevo modelo seguirá estando afiliado a estas entidades, siempre y cuando su entidad haga el proceso de transición. Su EPS (cuyo nombre cambiará a EGVIS) será la encargada de gestionar su recorrido por el sistema, según la complejidad que requiera su dolencia, en el caso del ejemplo, el ya célebre dolor de estómago. 

Es importante también decir que, según lo aprobado hasta ahora, las Gestoras de Salud y Vida podrán ser de naturaleza privada, pública o mixta, con o sin ánimo de lucro.

El proyecto les establece a las EGVIS 24 funciones diferentes. Algunas voces críticas alegan que estas funciones son dispersas y poco claras. "Si se aprueba la reforma a la salud, las cuatro funciones esenciales de las EPS quedan dispersas en hospitales públicos de mediana y alta complejidad, secretarías de salud, Adres, Minsalud y en los Caps (entidades que no tienen los conocimientos, las capacidades y la experiencia)", dice parte de la carta que firmaron hace unos días 20 exministros y exviceministros, entre ellos, Alejandro Gaviria. En este sentido, advierten, la reforma a la Salud es inconveniente. También se ha criticado el hecho que los pacientes pierden la libertad para elegir no tanto la EPS –que sí lo pueden hacer– sino el lugar en donde uno quiere ser atendido.

Las funciones aparentemente dispersas que tendrían las EPS en el nuevo modelo de salud propuesto en la reforma también han generado preocupación en políticos claves para lo que viene en el trámite del proyecto. Es el caso del senador independiente Humberto de la Calle, quien manifestó sus reparos a la transformación de las EPS en EGVIS:

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"La nueva figura implica que el aseguramiento estará diluido entre distintas instituciones sobre las cuales no hay claridad en su coordinación. Además no es claro quién será el doliente del paciente. Hoy en día el paciente puede entutelar a una EPS si no recibe la atención que requiere; en el nuevo sistema no se sabe ante cuál entidad el paciente debe exigir la atención", expresó De la Calle.

Retomando el dolor de estómago que lo sigue aquejando, asumamos que después de la valoración inicial se determina que usted necesita que un especialista conozca su caso, pues es probable que se trate de una úlcera gástrica.

Hay que decir que, en el caso de las citas con especialistas y la atención a pacientes con enfermedades crónicas, la reforma no plantea cambios en la forma de atención en este aspecto. Los usuarios seguirán siendo remitidos a especialistas. El problema es que aún no es claro de quién será la responsabilidad de hacer esa remisión, pues en el articulado esta función está repartida entre las EGVIS y los Caps. Es decir que laa remisión para atender la sospecha de úlcera por su dolor de estómago la harán coordinadamente las gestoras y el Caps, pero no hay claridad sobre quién es el responsable directo.

Además, uno de los grandes problemas del sistema, que es la demora para obtener una cita con un especialista, parece no atenderse con contundencia, pues en el proyecto todavía no hay una estrategia definida para reducir el déficit de especialistas en Colombia.

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"Es crucial evaluar la oferta de médicos especialistas en Colombia y trabajar de manera articulada con las facultades de medicina en la creación de modelos que permitan aumentar el número de plazas disponibles para garantizar la cantidad de médicos especialistas necesarios", indicó el equipo técnico de la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento en Salud.

Por ello, es posible que usted tenga que esperar varias semanas para que el especialista pueda atenderlo y revisar sus síntomas de úlcera gástrica así como los exámenes que le hayan ordenado.

¿Cómo hago para reclamar medicamentos?

En el proyecto aprobado, que tiene más de 140 artículos, no hay ninguna referencia clara a que la entrega de medicamentos cambiará sustancialmente para el usuario. En declaraciones recientes, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ha asegurado que, por lo menos en el periodo de transición, los usuarios seguirán reclamando sus medicinas de la misma forma como lo vienen haciendo hoy: en un gestor farmacéutico (como Cruz Verde o Audifarma), bajo la tutela de la respectiva EPS, que pasará a ser EGVIS, si se aprueba el proyecto.

Es decir, que la medicina para tratar su molesto dolor de estómago le será entregada en el gestor farmacéutico con el que su EGVIS tenga convenio. Seguramente será necesario que vaya con la fórmula en mano a una farmacia para que le entreguen la medicina.

Eso sí, el cambio sustancial que plantea la reforma a la salud es que el pago al gestor farmacéutico lo hará directamente el Estado; no habrá una intermediación de la EPS, como sucede hoy en día. Lo anterior, siguiendo el objetivo del Gobierno de quitarles a las EPS la potestad de administrar dinero del sistema, para hacerlo más eficiente.

Sin embargo, la responsabilidad de la entrega de medicamentos no deja de ser extremadamente delicada, aún más si se tienen en cuenta dos hechos coyunturales: la escasez de medicamentos que hay en Colombia, por lo cual el Gobierno recibió un jalón de orejas de la Procuraduría, y las alertas de gestores farmacéuticos por las deudas de las EPS que podrían entorpecer la distribución de las medicinas.

La reforma a la salud sí establece una política de medicamentos, dispositivos médicos, insumos y tecnologías en salud con la cual se pretende regular el precio de los medicamentos e incentivar la producción nacional.

Lo anterior significa que el medicamento que le sea recetado para atender su úlcera gástrica podría ser más económico que en la actualidad si los planes del Gobierno se cumplen a cabalidad.

¿Y qué pasará con la medicina prepagada?

En Colombia, este tipo de atención se refiere a unos planes con coberturas más amplias en los que, por ejemplo, un paciente no necesita pasar por medicina general para acceder a especialistas y tiene acceso a una red hospitalaria exclusiva o con clínicas VIP. Este tipo de planes se cotizan entre los 220.000 y los 350.000 pesos mensuales, aproximadamente. Sí usted no soporta su dolor de estómago y necesita con urgencia la atención del especialista seguramente pensará en meterse la mano al bolsillo y contratar un plan de este tipo.

En el texto aprobado en la Cámara de Representantes, no se contempla ningún cambio ni prohibición para la prestación de este servicio.

Es decir, los usuarios podrán seguir teniendo un plan de medicina prepagada si lo desean. Eso sí, será necesaria una reglamentación adicional sobre la prestación de sus servicios y qué tanto podrán agilizar la atención en el sistema, teniendo en cuenta que la prestación de los servicios ya no estará a cargo de las EPS.

Al final de cuentas, su flujo dentro de la red de atención empezó en un Caps, que en coordinación con su EGVIS, se encargó de gestionar su atención primaria y posteriormente la visita al especialista. Después de la evaluación del gastroenterólogo y la respectiva endoscopia, le fueron recetados medicamentos para atender la patología. Usted regresa a casa con el compromiso de seguir el tratamiento y son el Caps y la EGVIS los encargados de hacer seguimiento a su caso y prevenir que su enfermedad evolucione.