Exclusivo: el informe que pone en jaque a las EPS

El 11 de marzo de 2023, en entrevista con CAMBIO, el presidente Gustavo Petro dijo: “¿Si yo quisiera acabar las EPS sabe qué hago? No presento el proyecto. Dejo que pase lo que está pasando y shu-shu-shu, eso es un dominó. [...] No es sino esperar”.

La espera parece estar llegando a su fin... CAMBIO revela en exclusiva el contenido de un informe de la Contraloría General de la República que le da la razón a Petro. Los hallazgos evidencian la necesidad de una reforma y le dan al presidente la potestad de intervenir directamente al 80 por ciento de las EPS del país. Solo se salvarían cinco, que según la Contraloría, son las únicas que cumplen con los requisitos de ley para operar en Colombia.

El problema central, que a partir de hoy pone en jaque a la mayoría de las EPS, es el hueco de las reservas técnicas. En lenguaje simple, las reservas constituyen el colchón que esas entidades están obligadas a gestionar para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud y poder responder. Esas reservas deben aprovisionarse e invertirse para que el dinero no pierda su valor en el tiempo. Es decir, la plata tiene una rentabilidad mínima exigida por la ley.

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Solo cinco EPS cumplen con el manejo de sus reservas técnicas: Salud Total EPS, Sura EPS, Comfachocó, Capresoca y EPM Salud. Las otras 21, incluyendo nombres tan conocidos como Sanitas, Compensar e incluso la Nueva EPS, no cumplen con ese requisito: “Lo que demuestra —según el informe—  una grave falta contra la norma y un riesgo para el sistema por cuanto, al no constituir las reservas mandatorias, no apalancan sus obligaciones para atender los gastos en salud”. 

Esa irregularidad, que no es la única, es suficiente para que el Gobierno, por la vía de la Superintendencia, intervenga y liquide a las EPS que no cumplen. Solo cinco cumplen con todos los requisitos para evitar que las intervengan, aunque en los hallazgos son diez las EPS que cuentan con la liquidez y el margen de solvencia necesario para garantizar la prestación de servicios de salud a sus afiliados. Esas cinco EPS que cumplen tienen 10,5 millones de los 52 millones de afiliados que tiene el sistema de salud.

El informe evidencia que la deuda de las EPS con las IPS y los proveedores, las reservas técnicas y los pasivos administrativos ascienden a 25 billones de pesos. De esa cifra hay 11,3 billones que corresponden a deuda. El resto, 13,7 billones, es el monto que debería estar en las reservas técnicas. La Contraloría advierte que de esos recursos solo aparecen 1.3 billones de pesos en inversiones (bonos de deuda pública, títulos a la vista de alta liquidez, entre otros). Es decir, hay 12,4 billones de pesos perdidos. Para el ente de control fiscal, eso constituye un incumplimiento al régimen de inversiones de reservas técnicas, que exigen la inversión del ciento por ciento de los recursos, según el decreto 780 de 2016.

El asunto es mucho más complejo de lo que parece y esos hallazgos de la Contraloría no necesariamente obedecen a corrupción, malos manejos y actuaciones indebidas de las EPS. Lo cierto es que se trata de un problema estructural. El sistema de salud colombiano gasta más de lo que recibe, por eso siempre está al borde del abismo.

En términos legales, una EPS, como lo afirma la Contraloría, sí está obligada a apartar un porcentaje determinado de dinero para las reservas técnicas; sin embargo, quienes están al mando de estas entidades se defienden argumentando que, cuando existe un déficit que impide la prestación del servicio, es irresponsable guardar plata que tiene que gastarse en garantizar que la gente no muera.

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En diálogo con CAMBIO, el vicepresidente técnico de Acemi, Mario Cruz, dijo que los ingresos que recibieron las EPS no alcanzaron para guardar los dineros de las reservas técnicas.  "En los últimos tres años —dice — el Estado ha girado menos plata y el mismo Estado ha dicho que no se tienen que reservar los recursos. No se ha podido ahorrar. Eso no significa corrupción sino que la plata se ha ido pagando en servicios de salud. Aquí las opciones son: guardar la plata o atender a la gente".

También, aceptó que hay un problema de financiamiento muy grave que se traduce en la escasez de medicamentos y elementos de salud para la gente.  "Los recursos solo alcanzaban hasta enero, de aquí en adelante no hay recursos para atender a las personas. Nos falta un poco de oxígeno", dice Cruz

Hay otros hallazgos preocupantes. Según el informe, 16 EPS cuentan con indicadores de liquidez y de margen de solvencia insatisfactorios, no cumplen con la provisión ni con el régimen de inversión de las reservas técnicas, incumpliendo así los tres requisitos para operar en el país: contar con el capital mínimo, el patrimonio adecuado y las reservas técnicas.

A los problemas de disponibilidad de recursos de las EPS se suman las deudas que tienen con las instituciones prestadoras de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y centros a los que acuden los pacientes para ser atendidos o someterse a exámenes y tratamientos. A pesar del avance en los pagos de deudas declaradas por las EPS, y reconocidas y pagadas por Adres (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), a las IPS les deben 11,3 billones de pesos.

El documento revelado por CAMBIO pone sobre la mesa, con cifras concretas, una realidad innegable: el sistema de salud hizo agua y se requiere una intervención del Gobierno o del Congreso para solucionar la crisis financiera en la que se encuentra.

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Los hallazgos de la Contraloría le abren la puerta de la intervención al presidente Gustavo Petro. La historia, sin embargo, ha demostrado que ese es un camino sin buen puerto. Más allá de si el manejo de la plata pública está en manos del Estado, o en manos de los privados, el problema es que la plata no alcanza. Varias EPS ya están intervenidas. Todas, según el organismo de control fiscal, figuran dentro de las 21 que no cumplen con los requisitos para operar en el país.

Como lo dijo el presidente Petro, cuando una EPS se cae, sus afiliados tienen que pasarse a otra. Por esa razón, intervenir al 80 por ciento de las EPS que conforman el sistema de salud en Colombia generaría una crisis sin precedentes.

El Estado ha demostrado ser ineficiente en la operación de las EPS propias y las intervenidas, así como en los procesos de liquidación. Los colombianos recuerdan las consecuencias que se desatan cuando el Estado liquida una EPS. Esos procesos no solo agravan disparan los hechos de corrupción, como sucedió en Saludcoop, Caprecom y Cafesalud, sino que, mientras se reacomoda el sistema, muchos pacientes mueren esperando que les atiendan.

Que el Estado las intervenga y las opere tampoco parece viable. Aunque jurídicamente el presidente podría hacerlo de un plumazo, Petro sabe que su gobierno no podría lidiar con las consecuencias de un colapso generalizado del sistema. Si la situación de las EPS privadas intervenidas es grave, las de propiedad del Estado no muestran un panorama mejor. Las visiones más extremistas sobre cómo enderezar el sistema de salud colombiano defienden la idea de un monopolio estatal de la salud. La historia muestra que eso tampoco funciona.

Al leer con detalle el informe de la Contraloría, es evidente que la Nueva EPS, con 10 millones de afiliados y cuyo principal accionista es el Estado, tampoco se salva. Según el documento, la Nueva EPS es la cuarta entidad que más plata le debe a las IPS, con un acumulado de más de 900.000 millones. Así mismo, tiene un hueco en las reservas técnicas de 5,5 billones de pesos.

Ninguna fórmula garantiza una solución para el problema estructural de la salud en Colombia. Sin embargo, es claro que no hacer nada no es una opción. En vista de que la intervención a la brava no funciona, el único camino que queda es el del Congreso de la República.

El planteamiento inicial de reforma del presidente Petro fue mal recibido entre la mayoría de los legisladores, tumbó a medio gabinete y acabó con la coalición del gobierno: un costo político del cual el presidente no se ha podido recuperar. El último año y medio trascurrió entre un desgastante pulso entre la Casa de Nariño y el Congreso. Mientras eso pasaba, el sistema, que venía haciendo agua hace años, llegó a un punto de no retorno. Es hora de que el Gobierno y el Congreso dejen a un lado sus intereses políticos y logren puntos de encuentro para tramitar una reforma posible que, si bien no será perfecta y dejará inconformes a todos los actores políticos, garantice que el sistema de salud no naufrague.

En todo caso, el contralor Carlos Mario Zuluaga le ha puesto la mirada al tema de la salud de tiempo atrás. A finales del año pasado, sentó a las EPS y al gobierno para que depuraran las cuentas y dijo a las prestadoras de salud que no podían suspender sus servicios por las reclamaciones que éstas le hacían al gobierno. Hace unas semanas, rechazó que el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, pidiera a un juez que lo llamara a interrogatorio dentro de una acción popular que el gobierno interpuso contra las EPS.

Para algunos expertos el país está viviendo una profecía autocumplida del presidente Petro. La negativa del gobierno a revisar la UPC (Unidad de pago por capitación), que según las EPS está por debajo de su valor real puede haber acelerado esta crisis. Como sea, fuentes cercanas al presidente de la república aseguran que Petro está analizando con prudencia el tema, pero que ya les dio un ultimátum a los agentes del sector y advirtió a su equipo que si el Congreso no reacciona, el gobierno tendrá que intervenir las empresas prestadoras de salud.