¿Qué son las reservas técnicas de las EPS?

El informe de la Contraloría que reveló CAMBIO muestra que solo 5 de 26 EPS analizadas por la entidad cumplen con el requisito de las reservas técnicas, una exigencia legal para el funcionamiento de estas empresas. 

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Esto llega después de una racha larga de encontrones públicos y privados entre el Gobierno y las EPS, en donde la reforma a la salud es clave. En medio de todo esto, el país se ha sumergido, como hace mucho tiempo no, en una discusión sobre el funcionamiento del sistema de salud. La explicación de lo que son las reservas técnicas se vuelve importante para comprender una de las desavenencias más grandes entre las partes en esta discusión.

¿Qué son las reservas técnicas?

Las reservas técnicas son la plata que las EPS deben tener para pagar las cuentas por sus servicios. Es decir, con base en cálculos previos, el sistema estima que habrá un número determinado de siniestros (pacientes con algún tipo de enfermedad o necesidad de uso del sistema) por los que tendrá que pagar un valor por servicios a distintas IPS.

Augusto Acosta, consultor en temas del sector salud, explica que si el Estado le da 100 pesos a una EPS cualquiera, esta tiene el deber por ley de usar 10 para su sostenimiento administrativo y hacer inversiones de alta liquidez con los 90 pesos restantes. Estas son las reservas técnicas y deben servir para pagar cuando las IPS pasen las facturas de cobro por los exámenes, cirugías y otros servicios prestados a los pacientes de la EPS.

La EPS sabe desde antes que estas cuentas de cobro van a llegar, pues es quien autoriza los servicios anticipadamente. De esta forma, ejerce un tipo de control fiscal sobre los gastos del sistema de salud. Entonces, cuando un hospital solicita una autorización para realizar una cirugía a un paciente por un costo de 2 pesos, la EPS debe guardar ese valor, que corresponde al pago de dicho servicio, en una subcuenta de las reservas técnicas, llamada "autorizaciones". Más adelante, la IPS va a cobrar el valor y el dinero debe pasar a la subcuenta "cuentas por pagar a proveedores". En teoría, la EPS ya tiene ese dinero listo para dárselo al hospital o IPS en cuestión.

"La reserva técnica es para pagar el gasto corriente, solo que en vez de esperar a que llegue la factura, la EPS lo guarda desde que sabe que va a tener que pagarlo", dice Ramón Abel Castaño, máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard.

Aparte, las EPS deben tener un dinero propio, que se denomina capital de solvencia, como espejo de las reservas técnicas. Es un respaldo de las mismas. Si el número de siniestros es más alto que el esperado, todavía hay una plata guardada que se puede utilizar para pagar lo que adeuden a las IPS.

Todo esto quiere decir que las reservas técnicas no son un ahorro ni tampoco un activo de las EPS. Por el contrario, se piensan como plata adeudada, un pasivo. 

Castaño añade que "la reserva técnica es la plata que le llegó a la EPS hace varios meses para cuando le lleguen los siniestros correspondientes para ese mes". De esta manera, la EPS debería poder estar al día con los pagos. 

Los problemas con las reservas

Los expertos consultados por CAMBIO coinciden en que el Gobierno de Colombia se tardó mucho tiempo en exigirles a las EPS que tuvieran reservas técnicas, un mecanismo usual en cualquier sistema de aseguramiento.

En 2007, el Gobierno de Álvaro Uribe emitió el decreto 547, con el que definió las condiciones financieras y de solvencia para las EPS: capital mínimo, patrimonio adecuado e inversión de las reservas técnicas. Allí quedaron fijadas las reglas financieras y de solvencia para las EPS del régimen contributivo y las reservas técnicas quedaron definidas así: "Monto registrado en el pasivo que refleja las obligaciones presentes, y las que razonablemente pueden preverse en el futuro, dentro de los contratos y compromisos del Régimen Contributivo de Salud".

Siete años más tarde, en 2014, se unificaron las reglas de todo el sistema, incluyendo a las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo. El decreto 2702 de ese año estableció que las empresas tendrían 7 años para cumplir con las condiciones financieras y de solvencia exigidas.

No obstante, el tiempo pasó y nunca se llegó al cumplimiento, pues las EPS siempre han dicho que la plata no alcanza. Estas sobreviven a punta de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que les da el Gobierno nacional para cubrir la siniestralidad de cada paciente. Sin embargo, alegan que no es suficiente, pues el Gobierno se niega a aumentar el valor, aunque ha incrementado la demanda por servicios y los precios en general.

El consultor Augusto Acosta señala que, además, a las EPS les ha tocado cubrir los gastos de servicios que no están en el plan básico en salud (no PBS), aunque la ley ordene que esto lo pague el Estado. Como asegurador, indica el experto, "te desequilibras y tienes que coger plata de la UPC que debería guardarse para los siniestros PBS y tienes que dedicarla a pagar lo no PBS”. Por lo anterior, dicen que es difícil hacer la tarea correspondiente de las reservas técnicas.

Sin embargo, el Gobierno argumenta que las EPS no han podido demostrar que la UPC es insuficiente.

A propósito, Castaño explica que, para las EPS que tienen también clínicas y otras IPS -integración vertical-, es importante nutrirse con el dinero de la UPC. No es ilegal, señala, que inviertan parte de esa plata en sus IPS. No obstante, es evidente que mantener la EPS viva les sirve para mantener viva su red de prestadores de servicios.

Por eso, Castaño piensa que hay "una zona gris, una tierra de nadie" en la que las EPS no han podido demostrar por qué no alcanza la UPC, porque han incurrido en algunos actos "antitécnicos": "Si el gasto real es superior al que les ingresa mensualmente, tienen que acomodar pérdidas por algún lado, descapitalizan un poco el patrimonio u otras prácticas como no recibir las facturas, no emitir órdenes de compra, no reconocer la factura, dilatar procesos (...) no logran demostrar la insuficiencia de la UPC".