¿Por qué las EPS están en crisis? Así se explica el lío de las reservas técnicas

La Contraloría le dio la razón al Gobierno nacional en cuanto a que las EPS tienen fallas profundas. En efecto, 21 EPS analizadas por el ente de control no cumplen con la regla de las reservas técnicas y solo 5 sí lo hacen. No obstante, expertos consultados por CAMBIO explican que lo que revela el informe es que hay problemas que la reforma a la salud propuesta por el Gobierno no aborda.

En primer lugar, el informe de la Contraloría, revelado por este medio, demuestra que el sistema gasta más de lo que recibe. La plata  no alcanza y es clave “reconocer que es un problema estructural”, según dice Ramón Abel Castaño, máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard. El experto señala que es importante no caer en facilismos y afirmar que el hueco de plata en las EPS se debe a corrupción y manejos indebidos.

Si bien es posible que, en efecto, haya movimientos equivocados y casos puntuales de corrupción, los problemas no se quedan ahí. Según Castaño, el diagnóstico de muchos detractores del sistema de salud, que creen que eliminando las EPS todos los problemas del sistema se van a acabar, es erróneo.

• Exclusivo: el informe que pone en jaque a las EPS
• ¿Qué acciones va a tomar la Contraloría sobre las EPS?
• "Poner en cintura a las EPS es liquidarlas, intervenirlas": exministra de Salud Carolina Corcho sobre situación del sistema de salud

Lo anterior se debe a que uno de los hallazgos clave de la Contraloría se basa en la falta de reservas técnicas de las EPS, que por ley deben tener este dinero reservado. Las reservas técnicas no son dinero para gastar en momentos de “sequía”; por el contrario, son el dinero que las EPS deben guardar para pagar lo que saben que van a gastar. Por ejemplo, si el Estado le gira 100 pesos a Sanitas, esta entidad debe usar diez pesos para pagar su sostenimiento e invertir los 90 restantes de manera segura, para usarlos después en el pago de sus deudas.

Estas deudas corresponden a la siniestralidad: lo que cuesta la cirugía de tobillo de un paciente; un tratamiento por Epoc u otros servicios usados por los pacientes. Por lo tanto, las reservas técnicas no son un ahorro sino un pasivo, un dinero que se contabiliza como una deuda. Augusto Acosta, consultor en temas del sector salud, economista, exsuperintendente, expresidente de la Bolsa de Valores de Colombia, explica que, de todas formas, a veces el cálculo de siniestralidad esperada es equivocado.

Quizás hubo más personas que requirieron cirugías de mano de las que estaban presupuestadas. En ese caso, la EPS debe tener también un capital propio, conocido como capital de solvencia, que debe ser del mismo tamaño de las reservas técnicas, como un respaldo de las mismas, para pagar por las deudas inesperadas.

Sin embargo, si no se modifica la prima de los servicios, conocida como unidad de pago por capitación (UPC), y esta no es acorde con la siniestralidad, empiezan los problemas. “Aunque haya guardado la plata para pagar los siniestros de acuerdo a los estimados y ahora no me alcanza, no tiene la EPS con qué poner la plata para las reservas técnicas”, explica Acosta.

• ¿La reforma a la salud es la solución a la crisis financiera de las EPS?
• ¿Cuáles son las EPS que están en riesgo de liquidación?

Así mismo, señala que las EPS muchas veces deben cubrir medicamentos que no están en el plan básico en salud (no PBS), aunque la ley diga que estos debe pagarlos el Estado. “Si a ti como asegurador te obligan a pagar esos valores no contemplados dentro del cálculo de la UPC, también te desequilibras y tienes que coger plata de la UPC que debería guardarse para los siniestros PBS y tienes que dedicarla a pagar lo no PBS”, agrega Acosta.

El experto en salud pública Andrés Vecino agrega que 2023 arrancó con las frecuencias de 2021; es decir, una UPC con dos años sin actualizar. También, explica, se usaron estimados de inflación inferiores a lo esperado. Después, en 2023, la UPC no se incrementó lo necesario. Es decir, no hay suficiente plata para cubrir la demanda de servicios. 

Carmen Eugenia Dávila, directora ejecutiva de Gestarsalud, señala que el sector está en una crisis desde 2008. Desde entonces, se han aplicado varias medidas. Una de ellas, exigirles a las EPS tener reservas técnicas. No obstante, Dávila resalta que es clave que la UPC se calcule con base en las necesidades reales del sistema. “Si tú no tienes una prima bien calculada, siempre vas a tener un problema, porque vas a tener un gasto mayor o no esperado y no podrás tener equilibrio”, dice.

“En el fondo hay un problema estructural y es que tú estás gastando más de lo que tienes. Al hacerlo, te llegan más cuentas de IPS y proveedores: más de lo que esperas. Si dicen que se extrajo una plata, que se la robaron las EPS, eso no es así”, sostiene la directora del gremio de EPS del régimen subsidiado. Según ella, la Contraloría está reafirmando lo que las EPS han dicho desde hace años: “La reserva, que es un pasivo, no tiene suficiente encaje en el activo, hay un nivel de endeudamiento muy alto y una cartera en mora”.

Por lo anterior, la reforma a la salud puede quedarse corta para resolver el problema, ya que no aborda la falta de plata en el sistema. Quitar a las EPS del medio, con el argumento de que el Gobierno pagará directamente los servicios, no resuelve la falta de financiación. De hecho, la reforma no dice que le inyectará más fondos al sistema, como explica Andrés Vecino. Así mismo, las EPS cumplen la tarea de regular el gasto fiscal y, sin ellas, no queda claro quién ejercerá ese rol fundamental de control del gasto.