¿Girar primero y vigilar después? Las duda del cambio de la ADRES sobre los recursos para enfermedades de alto costo
Una resolución expedida el 28 de mayo por la ADRES cambió las reglas para el manejo de los recursos que financian tratamientos de alto costo como el cáncer. El ajuste tiene una justificación clara, pero también genera preguntas que el sistema de salud colombiano todavía no tiene cómo responder.
Por: Juan David Cano
Hay una categoría de enfermedades para las que el sistema de salud colombiano tiene un presupuesto separado: el cáncer, las enfermedades huérfanas, los tratamientos biológicos de alto valor. Para esos casos existe lo que se conoce como presupuesto máximo y los recursos los administra la ADRES.
Sin embargo, el pasado 28 de mayo, esa entidad modificó las reglas para transferir ese dinero a clínicas y hospitales. Antes, las EPS debían entregar documentos de soporte previo al desembolso. Ahora pueden hacerlo después. Pero la medida genera una duda: ¿qué tan seguro es girar primero y controlar después, cuando se trata de miles de millones de pesos destinados a los pacientes más vulnerables del país?
¿Qué son los presupuestos máximos y por qué importan?
Para entender el alcance de la resolución, primero hay que entender qué financia. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el dinero que el Estado le reconoce a cada EPS por cada afiliado.
Con ese dinero, la aseguradora debe garantizar la atención básica. Pero hay servicios, medicamentos y tecnologías que ese valor no alcanza a cubrir: son los que se financian con cargo al presupuesto máximo, un rubro aparte que la ADRES transfiere directamente.
Entre julio de 2024 y junio de 2025, la ADRES administró 97,1 billones de pesos en total para garantizar el flujo de recursos para más de 52 millones de colombianos. De ese total, 3,8 billones correspondieron a presupuestos máximos.
Son recursos que pagan tratamientos para el cáncer, medicamentos para enfermedades raras y procedimientos que, en muchos casos, son la diferencia entre que un paciente reciba atención o no.
José Nicolás Sánchez Moreno, profesor del programa de Economía de la Universidad Católica de Colombia, explicó a CAMBIO la lógica del sistema:
"Estos presupuestos máximos son recursos que se utilizan específicamente para enfermedades huérfanas o tratamientos oncológicos o enfermedades de alto costo. Y son recursos que se giran a las EPS y a las entidades obligadas a compensar para que atiendan precisamente estas necesidades. Estas necesidades las atienden a través de los médicos, de las prescripciones médicas, de las fórmulas médicas, y son estas fórmulas las que son registradas en el MIPRES, que es un sistema de registro de datos precisamente donde lo que se hace es ejercer el control".
¿Qué cambió exactamente con la resolución?
Aquí es donde aparece la distinción clave que varios analistas han subrayado desde que se conoció la resolución: esta norma no creó el giro directo de presupuestos máximos. Ese mecanismo ya existía. Lo que modificó es un paso específico del procedimiento.
Fabián Díaz Garzón, director de los programas de Salud y Administración en Salud de la Universidad EAN y médico con maestría en Salud Pública, precisó a CAMBIO la modificación:
"La resolución en mención no crea giro directo de presupuestos máximos. Esto es algo que ya existía. Lo que se hace es ajustar el procedimiento administrativo. El cambio más relevante es que había soportes que debían entregarse antes del desembolso y ahora podrían presentarse antes o después, dependiendo del criterio de la ADRES", dijo.
Hasta antes de la resolución, las EPS tenían que diligenciar un formato con información detallada sobre las IPS a las que se girarían los recursos antes de recibir el desembolso.
La nueva norma flexibilizó ese requisito. Ahora, los soportes pueden entregarse después. La ADRES, por su parte, justificó el cambio afirmando que ese requisito previo no tenía fuerza legal y en la práctica estaba causando demoras que afectaban la atención de los pacientes.
Díaz Garzón reconoce que la intención detrás del cambio es legítima: "Hay una intención legítima de la ADRES en donde la entrega de requisitos terminaba retrasando o generando retrasos que afectan la continuidad de la atención de los pacientes y de los usuarios. Y pues está, además, cumpliendo con un auto de la Corte Constitucional que ya está facultando a la ADRES para hacer el control posterior".
¿El problema? Auditar billones después del hecho
El ajuste, sin embargo, traslada todo el peso del control a un momento posterior al desembolso. Y es ahí donde los expertos identifican el punto débil del modelo.
Díaz Garzón señala que la pregunta que queda sin respuesta es precisamente esa: qué tan robusta es la capacidad del sistema para hacer esa auditoría posterior a la escala que implica manejar miles de millones en recursos de altísimo costo, con una historia documentada de inconsistencias en el reporte de las EPS.
"El problema que uno puede encontrar acá es qué tan sólida y qué tanta capacidad vamos a tener para hacer una auditoría posterior que respalde el tema. Estamos hablando de muchos recursos de altísimo valor, con problemas históricos de destinación, de flujo y de escalabilidad. Y este control, si no se hace de forma correcta desde el principio, al final puede volverse nominal y termina generando tensiones sobre las responsabilidades de las EPS, pues al final ellas siguen teniendo la responsabilidad de garantizar la atención, solo que ahora sin el control de los recursos", dijo.
Augusto Galán, director de Así Vamos en Salud y exministro de Salud, va más lejos. Según él, el riesgo no es solo operativo, sino sistémico: un sistema que pierde trazabilidad sobre sus recursos de mayor costo es un sistema que pierde control sobre su propia viabilidad financiera.
"Lo primero que hay que decir es que la ADRES no nació para hacer auditorías. La ADRES no es una entidad que tenga la capacidad para cumplir con esas funciones de una adecuada gestión de esa operación. La sostenibilidad del sistema depende mucho más de la gestión de los riesgos operativos y de los riesgos técnicos propios de salud de la población, que llevan a una consecuencia de una adecuada o inadecuada situación financiera del sistema", afirmó.
Para ilustrar lo que ocurre cuando desaparece ese control, Galán recurre a una analogía: "Si se pierde la trazabilidad de alguna manera, es como si en una familia el jefe no controlara el gasto y de buenas a primeras le entregara a cada uno de los miembros una tarjeta de crédito para satisfacer las necesidades que tengan sin ningún control, pero ese jefe se encargaría de pagar esas cuentas. Su presupuesto no le alcanzaría porque no tendría control sobre ese gasto".
Galán también pone el problema en el contexto fiscal actual del país: "Ya estamos ante una situación fiscal compleja en Colombia y los recursos que necesita el sistema de salud ante esa desfinanciación estructural requieren muy posiblemente de mayores recursos fiscales, unidos también a la necesidad de manejar y controlar mejor las ineficiencias. Si no hay un control de las ineficiencias y no hay quien las controle por vía de una adecuada gestión integral del riesgo, la situación para el sistema de salud desde el punto de vista fiscal se continuará deteriorando", añadió.
Aunque los tres especialistas consultados valoran que la decisión agilice el pago de recursos para los tratamientos de los pacientes, la ADRES todavía tiene que demostrar que tiene la capacidad operativa para hacerla a la escala que implica este tipo de recursos.
Además, a pesar de que la resolución establece las sanciones para las EPS que usen mal los recursos, como una reducción del presupuesto en la vigencia siguiente, esa sanción solo opera si la auditoría detecta el problema a tiempo y si el dinero mal girado puede recuperarse, dos condiciones que, para los expertos, el sistema ha tenido dificultades históricas para garantizar.
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