La implantación de un nuevo enfoque del sistema de salud basado en la Atención Primaria en Salud (APS), es uno de los objetivos centrales del Decreto 0858, el cual ha sido criticado porque es un intento del Gobierno para realizar algunos de los cambios de su proyecto de reforma eludiendo el debate en el Congreso.
Hay que reconocer que el objetivo de la APS es muy válido y necesario para lograr un sistema de salud universal eficiente y sostenible: se trata de fortalecer el rol del primer nivel de atención a los pacientes, enfocándose en la prevención, predicción y resolución temprana de los problemas de salud; ese enfoque debe reducir la prevalencia de muchas enfermedades y por lo tanto reducirá los costos del sistema.
Sin embargo, el Decreto 0858 tiene una grave falencia: no dice cuánto cuesta implementar el nuevo sistema de APS, ni de dónde va a salir la plata para financiarlo.
La plata no está en las EPS
De hecho, el problema de fondo del sistema de salud en Colombia es que, aquí como en todos los países del mundo, no hay plata suficiente para garantizar el derecho universal a la salud y atender la creciente demanda de servicios, consultas y procedimientos de una población cada vez más envejecida y que exige las últimas tecnologías y medicamentos sin importar su costo. Máxime cuando una parte de los recursos disponibles se pierden en procedimientos innecesarios o inútiles, o por corrupción de los distintos actores del sistema.
El hueco financiero del sistema de salud no empezó con este Gobierno, sino que viene desde hace muchos años, y se han intentado sin éxito varias fórmulas para solucionarlo. Por ejemplo, entre 2019 y 2022 el número de atenciones tramitadas por las EPS pasó de 714 millones a 784 millones; además, la siniestralidad (la relación entre las primas recibidas y los eventos atendidos) en estos años pasó del 90 al 112 por ciento. Por eso, las EPS dicen que la UPC no alcanza para cubrir las cuentas que presentan los prestadores de salud.
El diagnóstico de este Gobierno es distinto, pues cree que son las EPS las que se quedan con la plata, de manera que acabando con ellas aparecerían los recursos faltantes y el sistema de salud se financiaría sin problemas. A pesar de que es cierto que varias EPS cometieron abusos y que hay muchos casos de corrupción, es un diagnóstico equivocado pues las EPS son solo el canal a través se giran los recursos, se quedan con el 5 o 6 por ciento para sus gastos, y el resto lo giran a las IPS.
La demostración fáctica de que ese no era el problema se ha visto con los malos resultados de la intervención de muchas EPS. Hoy, la mayoría de la población colombiana está afiliada a EPS administradas por el Gobierno, y en todas ellas han aumentado las deudas con los prestadores de servicios, es decir que falta más plata que antes de la intervención.
Según los informes de la Contraloría General, en el último año las deudas de las EPS intervenidas crecieron 7.2 billones de pesos (un 38.3 por ciento) con respecto al monto adeudado en 2023. La Nueva EPS y Coosalud concentran el 62 por ciento del incremento de las deudas, pero en todas las intervenidas se aumentaron. El remedio resultó peor que la enfermedad.
El costo de la Atención Primaria en Salud
Si la intervención de las EPS, o la eliminación de su papel como aseguradoras no va a liberar nuevos recursos para financiar la salud, antes, por el contrario, puede incrementar el monto necesario, ¿de dónde va a salir la plata para implementar el nuevo sistema de APS? El decreto no dice nada y tampoco dice cuánto costaría.
Lo que sí ha hecho el Ministerio de Hacienda es una estimación del impacto fiscal que tendría la reforma a la salud (proyecto de ley 312 de 2024), de acuerdo con el texto aprobado en segundo debate. Como el Decreto 0858 recoge casi todas las propuestas del proyecto de ley en relación a la APS, puede tomarse como un estimativo aproximado de lo que costaría.
El cuadro anterior resume los estimativos de los costos del sistema de salud realizados por Minhacienda para los primeros tres años. El modelo de APS costaría, en promedio, unos 21 billones depesos anuales.
No es claro si esa cifra incluya todos los costos de implantación de la APS, como algunos de los que se detallaban en la exposición de motivos del proyecto original de reforma radicado hace dos años. Por ejemplo, allí se calculaba que la formalización de los trabajadores operativos (42.784) y de apoyo (85.859) requería 9 billones, y que los costos de prestación primaria, diseño y operación a nivel municipal y territorial subirían de 8.8 billones a 24.8 billones de pesos. Además, los costos de inversión en infraestructura (Centros de Atención Primaria, etc.) serían de 11.3 billones de pesos en cuatro años.
Según la propuesta del Gobierno, los recursos para la APS deben salir de la gran bolsa de la UPC, de los aportes del presupuesto nacional y del Sistema General de Participaciones, sin que eso signifique desfinanciar al sistema, pues con la APS se deben disminuir los costos de atención de mediana y alta complejidad. En otras palabras, la plata que hoy no alcanza para responder a los servicios de salud requeridos por la población se va a disminuir para dedicar una parte a la APS.
En aras de la objetividad del análisis, hay que decir que sí es cierto que un enfoque de APS debe reducir los costos de atención a las enfermedades en cualquier sistema de salud; sin embargo, se olvida el detalle de que los costos de implementación de la APS son inmediatos, mientras que los beneficios de reducción de atención a enfermedades solo se verán en el mediano y largo plazo.
En efecto, la apertura de centros y puestos de salud urbanos y rurales, el mejoramiento de infraestructura, dotación y tecnología para los Centros de Atención Primaria o la implementación de los Equipos de Salud Territoriales, son gastos que se deben realizar en un período de dos a tres años, mientras que la reducción de enfermedades por los beneficios del nuevo sistema solo se logrará en décadas. Entonces, ¿de dónde va a salir la plata para implementar la APS?
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