Placebo: lo que sabemos y lo que no sabemos

Un grupo de viejos amigos discute sobre medicina en un céntrico café de Bogotá. La mitad escucha fascinada al doctor Alejandro Guatibonza, un internista prestigioso y poco dado a supersticiones, mientras relata el caso de Ramiro, un niño de cinco años con asma severa que, tras años de tratamientos convencionales, mejoró de forma espectacular después de una sola consulta de dos horas con una famosa homeópata. La médica aseguró que no trataba “la enfermedad”, sino “el terreno del niño”, formuló unas dosis infinitesimales de Arsenicum album 200CH y pidió simplemente esperar. Las crisis desaparecieron durante meses.

Guatibonza sostiene que ha visto decenas de casos similares y desafía a los escépticos de la mesa: el placebo, dice, puede explicar alivios subjetivos en adultos, pero no la recuperación duradera de un niño pequeño. Los demás callan, preguntándose si esa aparente evidencia clínica revela un efecto terapéutico propio de la homeopatía, la evolución natural de la enfermedad o uno de los fenómenos más desconcertantes de la medicina: el efecto placebo.

Para comprender este fenómeno, la neurobiología lo estudia hoy como un proceso real, orgánico y medible. Un placebo es una sustancia, un fármaco o un procedimiento médicamente inerte —es decir, carente de propiedades químicas o físicas para tratar una enfermedad— que, sin embargo, puede producir cambios fisiológicos y alivio sintomático reales debido a las expectativas de curación del paciente y a las circunstancias psicológicas y sociales que rodean el tratamiento.

Lo que sabemos

En neurobiología se ha demostrado que la expectativa de mejoría puede producir cambios reales y medibles en el cerebro. Cuando una persona anticipa un beneficio clínico, el sistema nervioso pone en marcha mecanismos bioquímicos capaces de imitar parcialmente los efectos de medicamentos auténticos.

El cerebro, por ejemplo, libera endorfinas, opioides producidos naturalmente por el organismo que alivian el dolor. La expectativa de alivio también activa circuitos de dopamina en el núcleo accumbens, una región cerebral asociada con la motivación, la recompensa y el placer. En pacientes con enfermedad de Parkinson, incluso un placebo puede estimular temporalmente la liberación de dopamina y mejorar la función motora. También intervienen endocannabinoides y otros circuitos neuronales relacionados con el aprendizaje y el condicionamiento. En algunos casos, el cerebro reduce además la actividad de moléculas que amplifican el dolor, como la colecistoquinina.

La neurociencia también ha demostrado que los niños pueden responder intensamente al placebo. Parte de este efecto ocurre mediante lo que algunos investigadores han denominado “placebo por poderes” (placebo by proxy): disminuye la ansiedad de los padres, el niño percibe ese cambio y puede responder de manera fisiológica y conductual favorable. Estos estudios han incluido bebés y niños pequeños de 0 a 3 años en ensayos clínicos sobre cólicos del lactante, así como niños en edad preescolar (2 a 5 años) en investigaciones sobre el “placebo por poderes”, en las que se evaluó el uso de sustancias inertes para tratar rabietas e impulsividad. Los resultados mostraron que la mejoría del niño se correlacionaba directamente con el cambio en el estado emocional de los padres al creer que el niño estaba recibiendo un tratamiento.

Regiones cerebrales involucradas

Los estudios con tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética funcional muestran que el placebo activa un circuito cerebral bien definido. Primero ocurre una fase de anticipación: al recibir el tratamiento, aunque sea inerte, regiones de la corteza asociadas con la expectativa, la memoria y la interpretación del contexto evalúan la posibilidad de mejoría. Después se activa una segunda fase, aún más sorprendente: esas áreas envían señales hacia centros profundos en el tallo cerebral capaces de inhibir parte de las señales de dolor ascendentes antes de que alcancen la consciencia. Como resultado, disminuye la actividad en regiones encargadas de procesar el sufrimiento físico, como el tálamo, la ínsula y la corteza somatosensorial. En otras palabras, el cerebro no solo “imagina” alivio, sino que modifica activamente la forma en que procesa el dolor.

Pese a ello, no todas las personas responden igual al placebo. Parte de esa variabilidad parece depender de lo que algunos investigadores llaman el “placeboma”: el conjunto de variantes genéticas asociadas con una mayor o menor susceptibilidad a este efecto. Cambios en genes relacionados con la dopamina, un neurotransmisor clave en los circuitos de recompensa y expectativa, o en los receptores opioides, hacen que algunas personas tengan respuestas biológicas mucho más intensas que otras.

El fenómeno tiene, además, su equivalente inverso: el efecto nocebo. Cuando un paciente teme sufrir dolor, tener complicaciones o experimentar efectos secundarios, el cerebro puede activar circuitos de ansiedad y liberar sustancias que amplifican el malestar físico. Es decir, así como la expectativa de alivio puede reducir síntomas reales, la expectativa de sufrimiento también puede intensificarlos.

Lo que no sabemos

A pesar de los avances de la neurociencia, el efecto placebo sigue rodeado de incógnitas. Los investigadores han pasado de preguntarse si el fenómeno es real a intentar comprender cómo controlarlo de manera predecible en la práctica clínica.

Una de las grandes preguntas es cuánto puede durar. Nadie sabe con certeza si los cambios neurobiológicos asociados al placebo pueden sostenerse durante meses o años sin que el cerebro desarrolle habituación o “tolerancia”, como ocurre con muchos medicamentos.

Tampoco entendemos por qué la respuesta varía tanto entre individuos. La ciencia aún no puede predecir quién responderá intensamente a un placebo y quién apenas mostrará cambios. Factores como la genética, la personalidad, las experiencias previas, el contexto social y el estado emocional interactúan de formas extraordinariamente complejas.

Otra incógnita es si la susceptibilidad al placebo constituye un rasgo relativamente estable o un fenómeno transitorio. Una persona que hoy responde fuertemente ante un tratamiento simulado podría no hacerlo mañana, o reaccionar de manera completamente distinta frente a otra enfermedad.

Lo que sabemos que no sabemos

Aquí entramos en el territorio más extraño del efecto placebo: fenómenos que la ciencia ha medido con claridad, pero cuyos mecanismos profundos siguen siendo un misterio.

Uno de los casos más desconcertantes es el de los llamados “placebos abiertos” (open-label placebos). Sabemos que algunas personas mejoran incluso cuando se les dice explícitamente que están tomando una sustancia inerte. La expectativa consciente de “creer” en el tratamiento parece no ser indispensable. Lo que nadie entiende todavía es cómo el cerebro activa las mismas cascadas neurobiológicas de alivio cuando el paciente sabe perfectamente que no existe principio activo alguno. Tal vez el ritual médico, la relación terapéutica y el condicionamiento aprendido sean más poderosos de lo que imaginamos.

Otro enigma es el crecimiento sostenido de la respuesta placebo en algunos ensayos clínicos modernos, especialmente en estudios sobre dolor y depresión realizados en Estados Unidos. El fenómeno está bien documentado, pero sus causas siguen siendo inciertas. Las hipótesis van desde el impacto de la publicidad televisiva de fármacos hasta cambios culturales más amplios, pero no existe aún un consenso científico que explique esta extraña frontera geográfica.

La frontera más remota, sin embargo, sigue siendo la conexión entre cerebro e inmunidad. Diversos estudios sugieren que las expectativas y el condicionamiento psicológico pueden modificar ciertos marcadores inmunológicos, incluida la producción de algunas citocinas, y alterar respuestas inmunes reales. Lo que ignoramos son los límites de ese poder biológico. El cerebro parece capaz de modificar el dolor, la inflamación o algunos síntomas de enfermedades autoinmunes, pero no existe evidencia sólida de que pueda eliminar un tumor o regenerar tejido destruido.

El placebo y las medicinas alternativas

De vuelta a la mesa de café, el caso del pequeño Ramiro cobra un significado distinto a la luz de la neurobiología. Su mejoría no demuestra necesariamente que las diluciones homeopáticas posean propiedades farmacológicas. Lo que sí sugiere es que el cerebro y el cuerpo pueden responder de manera sorprendentemente intensa al contexto terapéutico.

La hipótesis del doctor Guatibonza —según la cual un niño pequeño no puede responder al placebo— tampoco resiste del todo la evidencia experimental. Estudios en niños y animales muestran que muchos de estos mecanismos dependen menos de la “fe” consciente que del aprendizaje, el condicionamiento y las señales emocionales del entorno. La expectativa de alivio puede transmitirse socialmente: disminuye la ansiedad de los padres, cambia la interacción con el paciente y el organismo responde.

Esto ayuda a explicar parte de la eficacia percibida de muchas medicinas alternativas. Consultas largas, atención personalizada, rituales complejos y narrativas convincentes crean contextos psicológicos especialmente potentes para activar mecanismos reales de alivio, sobre todo en síntomas como el dolor, la ansiedad o la fatiga.

Pero aquí aparece un límite fundamental. El placebo puede modificar la percepción del dolor, el estrés o algunos síntomas funcionales, pero no sustituye tratamientos capaces de actuar directamente sobre infecciones, tumores o lesiones orgánicas graves.

El estudio científico del placebo está obligando a la medicina convencional a redescubrir algo que nunca debió olvidar: la eficacia del acto médico no depende únicamente de moléculas y procedimientos, sino también del tiempo, la empatía y la calidad de la relación humana.

*Pedro Romero es profesor emérito de la Facultad de Biología y de Medicina de la Universidad de Lausana, Suiza, y actual director médico y científico de Novigenix AI, Lausana