Planes voluntarios de salud: qué son y qué tener en cuenta para afiliarse

Aunque el objetivo del Gobierno con los cambios en el sistema de salud colombiano es que sea equitativo y pueda surtir las necesidades de toda la ciudadanía, si la apuesta no funciona y hay problemas con la prestación y alcance de los servicios, esto podría provocar una oleada de afiliaciones a planes de medicina prepagada, pólizas y planes complementarios. 

Para que los ciudadanos puedan tener alguno de estos planes, tienen que estar afiliados al sistema público previamente. Así, personas que no utilizan su EPS y priorizan la atención de privados, aportan a la financiación del sistema al que está afiliado casi el ciento por ciento de la población.

No obstante, esto también puede traer consecuencias. El uso de servicios privados le quita presión al sistema público porque llegan menos pacientes, pero Johnattan García Ruiz, abogado con maestría en Salud Pública, anota que si las aseguradoras privadas pagan más que las EPS, los prestadores de salud –clínicas, servicios de diagnóstico, entre otros– pueden preferir brindarle sus servicios al sector privado antes que al público o al público en general.

Para Nelcy Paredes Cubillos, exvicepresidenta de aseguramiento de Acemi –gremio que reúne a las EPS del régimen contributivo–, no hay duda de que la ciudadanía buscará más coberturas adicionales a la pública, por cuenta de la situación actual del sistema.

Según ella, las personas más pobres se verán cada vez más afectadas por no tener alternativas distintas a un sistema de salud que, espera el Gobierno, sea lo más justo posible. La experta recalca la experiencia del Fomag, que demostró un posible caos en el plan del actual Ministerio de Salud para la salud de los colombianos.

Lo ideal sería que el servicio público sea el mejor, sin que los ciudadanos busquen alternativas o servicios adicionales. Pero en la actualidad ya existen planes voluntarios y nada indica que dejarán de existir, sino todo lo contrario.

“La gente dice que prefiere una cobertura adicional, en vez de sufrir con el sistema –explica Paredes Cubillos–. Hubo una época en que bajó el número de afiliados a planes voluntarios y en los últimos años se ha ido aumentando, porque los usuarios prefieren buscar coberturas adicionales, dadas las dificultades del sistema público”.

Algunas de las razones para inscribirse en planes voluntarios incluyen las fallas en el sistema público, servicios adicionales no incluidos en el Plan Obligatorio en Salud y mayor oportunidad de citas. “A mayores necesidades, voy a tener mayores incentivos para buscar la plata y comprar planes voluntarios”, explica Paredes Cubillos.

El abogado García Ruiz tiene un punto similar: “Existe una preocupación de que esto suceda en la medida en que las EPS tengan mayores problemas para brindar servicios, una situación que se ha hecho más crítica en los últimos meses tanto por las intervenciones de la Supersalud como por las declaraciones de varias EPS de salir del sistema”, anota.

El abogado pone el ejemplo de España, Reino Unido o Suecia, pero también en Brasil y Sudáfrica, en donde un gran número de personas están afiliadas a seguros privados, pese a las condiciones de desigualdad comunes en los países del sur global.

¿Qué es un plan voluntario?

Hay tres tipos comunes de planes voluntarios: pólizas de seguros, medicina prepagada, y planes complementarios.

La medicina prepagada no siempre es igual porque tiene distintos tipos de cobertura, pero lo normal es que funcione con convenios de su propia red de servicios y especialistas.

Las pólizas tienen distintas coberturas, pero en general no prestan directamente los servicios de salud, sino que tienen una red de prestadores amplia. En algunos casos, ofrecen reembolsos por los servicios utilizados por el paciente, con variedades grandes de médicos y clínicas, y no necesariamente tienen un límite de cubrimiento.

Por su lado, los planes complementarios son, como su nombre lo indica, una adición al servicio de la EPS, que pretende mejorar lo que recibe el usuario de la entidad.

Los precios del mercado de pólizas y prepagadas van desde los 60.000 pesos hasta los 570.000 pesos, aproximadamente, pero pueden subir o bajar, dependiendo de la empresa prestadora.

Los planes complementarios, por su parte, suelen tener precios más bajos, que pueden empezar en los 35.000 pesos y llegar a cerca de los 200.000 pesos.

¿Qué tener en cuenta?

Para Jonatthan García Ruiz, es clave que las personas entiendan que un plan voluntario en salud no tiene las mismas reglas que las EPS, por ser un contrato civil. “Aplican las reglas que se establezcan en el contrato, y no aquellas normas generales del sistema de salud”, explica.

Si una persona tiene alguna preexistencia, su EPS siempre deberá prestarle los servicios que no estén limitados de forma explícita en la ley. Por el contrario, un prestador privado puede negar servicios con base en las condiciones del contrato firmado con el afiliado. 

Es decir que, si el usuario se afilia a una póliza, pero antes fue diagnosticado con problemas de azúcar, por ejemplo, “la aseguradora tiene total libertad de rechazar el pago de una cirugía, medicamento o cita médica relacionada con esa condición que yo presente en el futuro”.

Incluso, estas empresas pueden negar la afiliación de una persona. No es extraño que pase, dice el abogado, con personas diagnosticadas con cáncer, hipertensión, obesidad mórbida, hemofilia, diabetes, entre otras. 

Lo anterior también aplica para las personas mayores, que pueden llegar a enfrentarse con más barreras para poder afiliarse a un plan voluntario de salud o recibir menos beneficios que una persona joven. 

Otro factor relacionado con el contrato es que hay límites para los servicios y tecnologías a los que pueden acceder los usuarios de estos servicios. Mientras una EPS puede recibir tutelas que le ordenen pagar medicamentos o autorizar procedimientos en centros de salud con los que no tiene convenio, en los planes de salud lo que rige el servicio es el contrato y las cláusulas pueden incluir topes de gastos, como explica García Ruiz.

Finalmente, el experto en Salud Pública recalca la diferencia en los precios. El sistema público se financia con los aportes de los ciudadanos, que pagan según sus ingresos. En cambio, acá depende de la edad y los mayores de 60 suelen tener tarifas más altas.