Oye Máchuchal, dámele esta gente
De café negro una taza y todo el mundo pa' su casa
No hay cama pa' tanta gente
Gran Combo de Puerto Rico.
En medio del candente debate político sobre la reforma a la salud, se presta poca atención al principal problema del sistema de salud en Colombia: no hay recursos suficientes para atender todas las solicitudes de salud de la población. ¡No hay cama pa’ tanta gente!, como cantaba el Gran Combo de Puerto Rico.
Cuando se habla de recursos para la salud, la plata es el principal faltante pero no el único; para una respuesta rápida y total a las demandas de 50 millones de colombianos se necesitan más médicos -sobre todo especialistas-, enfermeras, personal auxiliar, puestos de salud, camas de hospital, equipos de cirugía y de diagnóstico, insumos hospitalarios, medicamentos, etcétera.
A pesar de gastar en salud cerca del 8% del PIB, Colombia no tiene la cantidad suficiente de ninguno de esos recursos para garantizar el derecho universal a la salud. Si sirve de consuelo, ningún país del mundo los tiene, ni siquiera aquellos que gastan mucho más que Colombia.
Los dilemas de la salud
¿Qué hacer cuando los billones de pesos que se gastan en salud no alcanzan para satisfacer todas las demandas de salud de la población? No se trata solo de un problema económico sino que implica complejos dilemas éticos. El más angustioso, que se vivió en la pandemia del covid, es el de médico con un solo respirador disponible y dos pacientes que lo necesitan con urgencia. Tiene que decidir a quién le asigna el recurso escaso (el respirador), lo que implica decidir quién va a vivir y quién va a morir.
Menos dramáticos, pero más cotidianos, son casos como las cirugías en que no hay urgencia de vida o muerte, o exámenes diagnósticos que pueden esperar, los que se resuelven con listas de espera incómodas para los pacientes pero inevitables cuando no hay suficientes equipos o cirujanos especializados. Por eso comentaba la semana pasada que en los países europeos algunas cirugías deben esperar seis o nueve meses.
Otros son aquellos dilemas que debe resolver el Estado. ¿Debe el sistema pagar por un multimillonario tratamiento experimental contra el cáncer que si tiene éxito puede prolongar unos meses la vida del paciente, o dedicar esos recursos a campañas masivas de prevención del cáncer de mama que pueden salvar la vida de miles de mujeres? Una pregunta similar es más fácil de responder cuando se habla de tratamientos estéticos o procedimientos que pueden hacer más agradable la vida del paciente, pero que no son indispensables.
Cuando la Corte Constitucional unificó los planes de salud y reiteró el carácter fundamental del derecho a la salud, fue muy clara en señalar que este comprendía “el nivel más alto de salud posible dentro de cada estado”; es decir que no era infinito y que había casos y procedimientos que no estaban cubiertos. El problema radica en que no hay un criterio objetivo y absoluto para decidir cuáles sí y cuáles no, y cada vez se multiplican más y más las demandas por nuevos servicios, medicamentos y procedimientos.
El racionamiento de recursos escasos
Cuando la demanda de cualquier bien o servicio es mayor que la oferta disponible, se produce algún tipo de racionamiento y asignación de los recursos escasos. En el caso de la salud se da de varias formas; la más brutal es la del capitalismo salvaje que predominó en Estados Unidos hasta la ley del Obamacare: solo tienen acceso a los servicios los que pueden pagar por ellos.
Cuando el Estado es quien responde por el derecho universal a la salud pero los recursos no son suficientes, como sucede en los países europeos, la forma de racionamiento son la colas y los tiempos de espera. Por eso, según datos de la OECD para 2020, en España un paciente debe esperar 129 días para un reemplazo de cadera, y 142 días para un reemplazo de rodilla; mejor que en Portugal donde son 241 y 300 días respectivamente. En Chile el 90% de los pacientes tuvieron que esperar más de tres meses para estas cirugías.
Dos tendencias agravan el déficit financiero del sistema de salud y la necesidad de algún tipo de racionamiento: el primero, que cada día hay tecnologías y medicamentos nuevos que son más costosos que los anteriores. El segundo, que la demanda de servicios ha crecido mucho más rápido que el aumento del PIB, por factores como el envejecimiento de la población, la ampliación de procedimientos cubiertos por el sistema o los abusos de los usuarios. Así, en lo corrido del siglo la demanda de servicios per cápita ha crecido cerca del 40%.
Entre 2019 y 2022 el número de atenciones tramitadas por las EPS (desde medicamentos y consultas médicas hasta trasplantes de corazón) pasó de 714 millones a 784 millones; además la siniestralidad (la relación entre las primas recibidas y los eventos atendidos) en estos años pasó del 90% al 112%. Esto ha llevado a que los cerca de 90 billones de pesos que reciben las EPS en el año sean insuficientes para los pagos que tiene que hacer a las IPS, y tengan pérdidas que para los últimos años se estiman en 8.2 billones de pesos.
Además de estos factores ciertos y difíciles de controlar que aumentan la demanda, hay otros que sí deben ser puestos en cintura como son los abusos y fraudes al sistema de salud. Abusos como los precios de ciertos medicamentos, o la facturación de procedimientos innecesarios.
Los fraudes son aberrantes: según una investigación de la Fiscalía, 15 clínicas cobraron por medicamentos y procedimientos de alto costo por 21.000 millones de pesos por pacientes inexistentes. En el caso del SOAT mediante falsos accidentes de tránsito, cobros excesivos en procedimientos médicos, sobrecostos en material de osteosíntesis, cobros dobles, o cargos de varios accidentes a una misma póliza se han robado cerca de 500.000 millones de pesos.
Ante la dificultad de dedicar más recursos para la salud, una prioridad de política debe ser la búsqueda de la eficiencia en el uso de los recursos disponibles y el control estricto de los usos y abusos del sistema, sobre todo en las IPS que es donde llega más del 90% de la plata.
El debate sobre las EPS no resuelve el problema. Se equivoca el Gobierno cuando piensa que acabándolas va a ahorrar plata para disminuir el déficit; se equivocan quienes las defienden pensando que manteniéndolas como están el sistema de salud va a funcionar mejor. Mientras no se destinen nuevos recursos para el sistema y se haga un esfuerzo por controlar los excesos y los abusos del gasto, la alternativa para muchos pacientes será la que cantaba el gran Combo: Pa' fuera, pa' la calle.
